河北联合大学

硕士学位论文中期报告

高尿酸血症与脑梗死患者临床类型及颈动脉狭窄的相关性分析

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河北联合大学附属医院学院

年  月  日

河北联合大学硕士研究生论文阶段中期考核情况表

河北联合大学硕士研究生中期考核的要求

根据《河北联合大学授予硕士学位工作条例》和《河北联合大学攻读硕士学位培养工作规定》，我校硕士研究生中期考核的有关事项如下：

1. 硕士生以书面（8000-10000字）和讲述方式，对其论文作中期进展报告。中期进展报告应说明课题的理论分析、实验方法、数据、设计方案、初步结论、遇到的问题及进一步工作计划。

2. 中期进展报告考核小组至少由5名具有副教授以上职称或博士学位获得者组成，对此报告进行考核，就课题的理论分析、实验方法、数据、结果的可靠性、设计方案的可行性及初步结论的正确性等进行评审，对存在的问题和进一步的研究方向提出指导性建议。考核结束后，考核小组要形成决议并填写《河北联合大学硕士研究生论文阶段中期考核情况表》。

3. 考核结果符合继续攻读硕士学位条件者，可继续硕士学位论文工作；不符合继续攻读硕士学位条件者，限期改正或终止学习按肄业处理。

4. 研究生及其导师必须参加中期考核，如因个人或学院有特殊情况，无法在规定时间内完成，应提前出具证明材料，经研究生学院审核通过后可择期另行。

5. 若中期报告中题目与选题报告不一致（即论文题目、内容有所变动），须在《中期考核情况表》的备注中加以说明。

6. 论文中期考核报告按照“模板”结构编写，模板和考核表文件在研究生学院网站下载，考核结束后，研究生将修改后的中期报告（正文部分正反面打印）打印、上交研究生学院培养办备案。

目　　次

引　　言... 1

第1章  妊娠中期血清b-HCG、AFP、uE3水平与妊娠高血压疾病的关系... 2

1.1  妊娠高血压疾病... 2

1.1.1何为妊娠高血压疾病... 2

1.1.2妊娠高血压疾病诊断标准^[12] 2

1.1.3妊娠高血压疾病病理生理... 2

1.2甲胎蛋白... 5

1.3绒毛膜促性腺激素... 6

1.4游离雌三醇... 7

1.5妊娠高血压疾病与三种血清学指标的关系... 7

1.6展望... 8

第2章  研究方案... 9

2.1 研究目标... 9

2.2 研究内容... 9

2.3 关键问题与预期创新点... 9

2.3.1关键问题... 9

2.3.2预期创新点... 9

2.4 技术路线和实验方案... 9

2.4.1技术路线... 10

2.4.2实验方案... 10

2.4.2.1研究对象... 10

2.4.2.1研究方案... 11

第3章  课题进展... 13

3.1 实验方法... 13

3.2实验数据... 13

3.4初步结论。... 14

第4章  课题存在的问题及解决办法... 16

4.1研究条件：... 16

4.2研究过程中遇到的困难和问题... 16

4.3可能解决的办法和措施：... 16

第5章        今后工作计划... 18

参考文献... 19

引　　言

妊娠高血压疾病（pregnancy induced hypertension,PIH）是妊娠期严重并发症，也是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一^[1]。妊娠高血压疾病通常在妊娠20周以后才能出现临床症状，此时已严重影响母婴健康^[2]。

自从20世纪70年代血清学筛查开始引入产前诊断，近年来发展迅速。目前常用的产前筛查指标包括：甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）及游离雌三醇（uE3）。通过此三项指标，结合孕龄、家族史、体重及生活习惯等，用于预测唐氏综合症、18-三体综合征、神经管畸形等染色体异常或胎儿畸形等取得了明显的效果，明显地降低了畸形儿出生率，提高了人口素质。

近年来，国内外研究表明，当不存在染色体异常及胎儿畸形时，母体血清标志物水平异常与不良妊娠结局有密切相关^[3-5]。有国内外文献报道，孕中期高水平的血清AFP、HCG可能导致如胎儿宫内发育迟缓，妊娠高血压、小于胎龄儿、胎盘粘连、胎儿窘迫、胎膜早破、胎盘早剥等产科并发症，uE3的降低可能与胎盘功能异常有关。国内外大量研究证实，以上三项血清标志物异常与妊娠高血压疾病的严重程度密切相关^[6-8]。

综合国内外文献，目前国内外对妊娠中期血清AFP、HCG及uE3异常的相关性及不良妊娠的结局研究比较多，但对妊娠中期血清AFP、HCG及uE3异常的妊娠高血压疾病患者的妊娠结局较少关注，尤其对妊娠高血压疾病患者的围产儿预后相对空白。本课题着重研究孕中期血清AFP、HCG及uE3水平对妊娠高血压疾病患者的妊娠结局进行分析和研究，以期做到通过妊娠中期血清标志物的筛查，预测妊娠期高血压的发病风险，在孕期及早发现妊娠高血压疾病，早期干预，减少孕产妇并发症并且降低围产儿死亡率 。

第1章  妊娠中期血清b-HCG、AFP、uE3水平与妊娠高血压疾病的关系

1.1  妊娠高血压疾病

1.1.1何为妊娠高血压疾病

妊娠期高血压疾病( pregnancy induced hypertension,PIH)是指妊娠 20 周以后出现的以高血压、蛋白尿为主要临床表现的一组临床症候群^[９]。由于其可以引起严重的母儿并发症导致孕产妇和围生儿死亡主要原因之一^[10-11],一直以来是产科医生研究的重点。

1.1.2妊娠高血压疾病诊断标准^[12]

妊娠期高血压(gestational hypertension) ：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常尿蛋白(-)；患者可伴有腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

子痫前期(pre-eclampsia)：

轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状。

重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

子痫(eclampsia) ：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×10⁹/L（妇产科学第八版）。

1.1.3妊娠高血压疾病病理生理

临床观察发现妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,随着妊娠的继续,疾病有加重的趋势；而妊娠结束、胎盘娩出后，疾病可以迅速得到控制;腹腔妊娠的妇女也可以出现妊娠期高血压疾病；以上事实提示妊娠期高血压疾病发病的根本原因在胎盘，而不是子宫或者胎儿。患妊娠滋养细胞疾病的妇女亦可出现妊娠期高血压疾病，更进一步证明妊娠期高血压疾病的发病与胎盘滋养细胞有关，甚至有学者认为妊娠期高血压疾病是一种滋养细胞疾病。妊娠期高血压疾病患者胎盘缺血、缺氧,分泌某些细胞因子或激素，引起全身小动脉痉挛和血管内皮受损，导致高血压、蛋白尿等一系列临床症状的出现。而初产妇、前次子痫前期病史、肥胖、子痫前期家族史、多胎、黑色人种等使妊娠期高血压疾病的发病率升高。因而认为胎盘浅着床、胎盘缺氧和血管内皮的广泛损伤是妊娠期高血压疾病发病的病理生理基础，而基因的遗传背景和母婴免疫失衡使易感性增加。大量研究认为，妊娠期高血压疾病的发病与下列因素有关：

（一）胎盘螺旋小动脉重铸障碍和胎盘浅着床

20 世纪 70 年代 Pijnenbor 发现正常妊娠时,受精卵植入宫腔需要滋养细胞的两次生理性侵入，包括破坏血管壁肌弹性纤维和螺旋小动脉的进行性扩张从而使进入胎盘的血流量大大增加、血管阻力下降，称为螺旋小动脉的生理性扩张。1967 年 Robertson 提出螺旋小动脉重铸，认为正常孕妇固定的绒毛滋养细胞于妊娠的 10 周开始沿着螺旋小动脉逆行侵润，逐渐取代血管内皮，同时纤维素样物质取代血管肌弹力纤维，导致蜕膜层与深达肌肉 1/3 的血管腔扩大，血管阻力下降，血流量增加。妊娠期高血压疾病患者滋养细胞的浸润能力下降，仅侵润子宫蜕膜层内部血管，管径只是正常妊娠的 1/2，胎盘灌流量明显降低，出现胎盘小动脉重铸障碍和胎盘浅着床^[13]。滋养细胞缺血、缺氧引起某些细胞因子和激素等的分泌增加，损伤血管内皮，使氧化应激反应增强，免疫平衡失调,导致妊娠期高血压疾病发病。

（二）血管内皮受损

许多研究表明血管内皮细胞受损伤是导致妊娠期高血压疾病发生的一个重要环节^[14-15]。滋养细胞缺血、缺氧引起氧化应激,脂质过氧化物和氧自由基释放，直接或间接导致血管内皮激活或损伤。大量研究表明妊娠期高血压疾病患者血液中的血管收缩因子和血管舒张因子比例失调，血管内皮受损使血管对缩血管物质的敏感性增加，对舒血管物质的敏感性下降，从而导致全身小动脉痉挛。原有高血压、糖尿病、肥胖及高脂血症的患者，在妊娠前即可能存在氧化应激和内皮功能异常，妊娠后更易于发生妊娠期高血压疾病。

（三）免疫平衡失调

长期以来，一直认为妊娠是一种半同种移植，妊娠的成功有赖于胎儿母体间的免疫平衡。如果这种平衡被打破，就会引起排斥反应，妊娠不能够继续，胚胎流产。近年来的研究表明，人类白细胞抗原能够拮抗母体蜕膜浸润免疫细胞的杀伤作用，对维持妊娠有保护作用。人类白细胞抗原低表达与自然流产，妊娠期高血压疾病关系密切，研究认为子痫前期-子痫患者的滋养细胞人类白细胞抗原的表达减弱，是引起母体防护性免疫反应减弱和排斥反应增强的重要原因^[16]。多胎妊娠的孕妇更易于患妊娠期高血压疾病，可能是胎儿不相容性抗原数量明显增多所致。而近亲结婚者妊娠期高血压疾病的发生率明显下降,是因为近亲结婚者，夫妻双方有较为相似的组织相容性，从而减少了排斥反应所致。正常妊娠时,每天约有10 万个滋养细胞进入母体循环,与母体的抗体形成免疫复合物后，被母体的网状内皮系统吞噬。妊娠期高血压疾病患者静脉中的滋养细胞数明显增多，所形成的免疫复合物也明显增多，在患者的肾脏及胎盘等处均可见免疫复合物沉积,使血管基底膜明显增厚、破坏,出现大量蛋白尿。血液循环中的免疫复合物增多,可以不断激活凝血系统,造成血液高凝状态，进而激活纤溶系统,发生 DIC。另外，妊娠期高血压疾病患者的免疫系统过分激活，引起各种炎性因子的活化和血浆中炎性因子的增多，这种高浓度的炎性因子以及因此引起的氧化应激反应可能是患者血管内皮损伤的原因。现代生殖免疫学认为,母体通过多种途径在母胎界面局部建立起针对胎盘-胎儿的免疫耐受，妊娠免疫耐受缺失会导致妊娠丢失，而妊娠免疫耐受缺陷可能会导致妊娠期高血压疾病和胎儿生长受限^[17]。

（四）胰岛素抵抗

胰岛素抵抗(IR)是指一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计的正常作用，机体为克服胰岛素抵抗而产生代偿性的高胰岛素血症。妊娠是一种生理状态的胰岛素抵抗^[18]。正常孕妇妊娠晚期空腹血胰岛素水平是非妊娠妇女的 2~3 倍，但机体利用葡萄糖的能力明显下降，表明妊娠时存在胰岛素抵抗，并且，随着妊娠的继续，胰岛素抵抗的程度增加^[19]。妊娠状态下胰岛素抵抗可以使母体血糖水平较长时间维持在一定浓度范围内，有利于满足胎儿生长发育的需求和母体中枢神经系统对血糖水平的依赖。妊娠期高血压疾病患者存在比正常妊娠更加明显的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是高血压、高血脂、糖尿病和冠心病的病理生理学基础，与高血压的发病密切相关。而妊娠期高血压疾病患者以后发展为高血压的危险性增加，更证明妊娠期高血压疾病的发病与胰岛素抵抗有关。

（五）遗传因素

流行病学研究表明有子痫前期-子痫家族史的初孕妇妊娠期高血压疾病的发病率是普通人的 3~4 倍。研究认为妊娠期高血压疾病属于单基因隐性遗传，单基因可能来自母体或胎儿，或者是母、胎双方基因共同作用而致病，即只有当母亲和胎儿同时存在隐性基因才致病。母亲的基因类型决定妊娠期高血压疾病的易感性，但目前尚无研究证实某种基因是其易感基因。研究认为妊娠期高血压疾病患者配偶间人类白细胞抗原共享率显著高于正常孕妇夫妇^[20]，由于胎儿的一半基因来源于父亲，父源性基因在妊娠期高血压疾病的发病过程中所起到的作用逐渐受到重视。

1.2甲胎蛋白

甲胎蛋白（alpha-fetoprotein  AFP），曾称α1-胎球蛋白，胚胎特异性α球蛋白，是一种胎儿特异性蛋白质。1944 年由 Pederson 在小牛血清中首次发现，1956 年 Bergstrand 用人胎儿血清纸上电泳发现甲胎蛋白，1970 年国际体液蛋白座谈会定名为甲种胎儿蛋白，简称甲胎蛋白，应用至今。

AFP 是一种主要由卵黄囊和胎肝产生，大约妊娠 12 周以胎肝合成为主的糖蛋白，胎儿的这种蛋白质含量最高，100 毫升血中可达到 300～400 毫克，于妊娠 28~32 周时达最高峰，并且较稳定，以后逐渐减少，出生后 1 周仅余微量，出生后数月至一年内降至正常（＜20 微克/毫升），几乎全部由白蛋白（serum albumen，SA）代替[1]。AFP是胚胎发育过程中维持妊娠所必需的一种α1-球蛋白，它起着保护胚胎不受母体排斥的重要作用。AFP 通过尿液排出体外通过胎盘或胎膜进入孕母血清中。           

AFP 由 590 个氨基酸残基组成的单多肽链，分子量 68kD，属于类白蛋白家族。AFP 与 SA 功能上虽有许多相似之处，但还是有明显的区别^[21]。首先，AFP 对配体的亲和力高于 SA。其次，AFP 不仅参与运输、储存而且还参与细胞的增殖、代谢的调控以及巨噬细胞和 T淋巴细胞之间的相互作用。在免疫应答中，AFP 主要表现为抑制母体对胚胎发育的免疫应答。AFP 具有免疫化学异质性，可溶的球样的构像（molten globule-like conformation，MGF）形式是 AFP 在体内的活性形式，是 AFP 在体内的微环境的温和变性，就其形式来说它是界于天然状态与完全变性状态之间的一种形式^[22]。它在体内仅占总循环AFP 的 1.0%或更少，但在胎儿缺陷性疾病中和雌激素结合的形式中MGF 增加^[23] 。

1984年英国Merkatz等最先发现怀有DS胎儿的孕妇血清AFP水平低于正常中位数水平。这在产前筛查史上是一个划时代的进步，建议将AFP作为35岁以下孕妇胎儿DS的筛查指标。这一发现很快被其它实验室证实，1987年Bargot发现怀有DS胎儿的孕妇血清中的hCG的水平是正常孕妇的2倍，以孕妇年龄再结合血清中hCG检测，DS的筛查率可达到63%。1988年，Canick等发现怀有DS胎儿的孕妇血清中uE3的水平比正常孕妇低25%。同年，伦敦Bartholomews医院Wald提出AFP、ß-hCG、uE3三联的筛查方法。1994年美国妇产科学院向全美医学界正式推荐这一组合，并得到广泛应用，一直至今。

近年来，随着社会的文明和进步，人们对优生优育的认识有了进一步的提高，逐渐重视产前筛查，接受产前筛查者呈不断上升趋势，筛查得到了广泛的普及，减少了不必要的侵入性诊断的数量。目前检测孕妇血清AFP水平在临床上主要用于与人绒毛膜促性腺激素游离ß亚基（Free  ß-human  chorionic gonadotropin，ß-hCG）、游离雌三醇（uE3 unconjugated estriol，uE3）联合检测，筛查唐氏综合症（Down’s  syndrome，DS）。主要是用来发现某些怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇，并通过有效的出生缺陷干预手段有效降低出生缺陷的发生率。

国内外均有研究发现妊娠中^[24-27]期母体AFP水平异常除提示胎儿患常染色体数目异常疾病的风险增高以外，与早产，低APger评分，胎儿死亡，妊娠期高血压疾病（Pregnancy induced hypertension，PIHP）、低体重儿（LBW），小于胎龄儿，胎膜早破（PPOM），羊水过少和较高的围产期死亡率等不良妊娠结局有关。

1.3绒毛膜促性腺激素

人绒毛膜促性腺激素(hCG)是胎盘中最早发现的一种糖蛋白激素，由a 和β两种不同的亚基以非共价形式结合而成，a 亚基是若干蛋白类激素所共有的,而β亚基则是 hCG 所特有的，特异性很强。β-hCG 是由胎盘合成，相对分子量为 450 000~ 500 000 的糖蛋白类激素，主要存在于合体滋养细胞中，并通过绒毛膜间隙进入母体。hCG 测定主要用于早孕、异位妊娠和滋养细胞疾病的诊断及疗效观察。

由于胎盘滋养层直接与母血相通，hCG 可直接反映胎盘的功能。由合体滋养层分泌的β-hCG 水平在整个孕期都很低，因此 hCG 水平异常变化可能是胎盘功能障碍的较早信号。早在 20 世纪 50 年代就有报道妊娠期高血压疾病患者血β-hCG 浓度较同孕周正常孕妇明显升高^[28]而且随着病情的加重，β-hCG 水平呈增高趋势(P<0.05)。刘海莉等放^[29]射免疫法测定 118 例正常组及 42 例妊娠期高血压疾病组血清β-hCG 水平研究认为β–hCG 水平与妊娠期高血压疾病病情呈正相关(γ=0.56，P< 0.05)，可反映妊娠期高血压疾病时胎盘滋养细胞功能紊乱程度和病情的严重程度。因此血清β - hCG 水平能作为诊断妊娠期高血压疾病的客观指标及判断病情严重程度的指标。

许多学者^[30]提出妊娠中期血β - hCG 浓度明显升高的孕妇，晚期妊娠期高血压疾病发生率明显增加，说明妊娠各期监测血β - hCG 浓度不仅可预测妊娠期高血压疾病的发生，而且对病情严重程度和临床处理措施提供理论依据。子宫一胎盘缺血缺氧学说是目前较为公认的妊娠期高血压疾病发病病因之一，胎盘缺血更为重要。胎盘缺血的关键在于滋养叶细胞缺血缺氧引起滋养叶细胞发生增殖导致hCG 分泌增加。β-hCG 主要由合体滋养层分泌，妊娠期高血压疾病患者由于胎盘缺血缺氧，合体滋养层局部细胞变性坏死，细胞滋养层可出现细胞增生及分裂增加，而这些增生的细胞滋养层在 72h 内迅速转变为合体滋养层，产生较多的β-hCG.。

1.4游离雌三醇

胎盘合成E3的前身物质脱氢表雄酮硫酸酯(DHEAS)主要来源于胎儿肾上腺和肝，DHEAS在胎盘芳香化酶的作用下转化为雌激素，人们将妊娠期E3的合成依赖于胎儿的前体供应和胎盘的转化功能称之为胎儿-胎盘单位功能。经胎盘合成的E3与母体中硫酸或醛糖酸联结后可经肾排出。

当胎儿营养不良，肾上腺不发育及胎盘功能不全等情况时，E3含量降低^[31]。E3水平很低时，要考虑无脑儿、胎儿肾上腺功能不全、胎盘硫酸酶缺乏或胎儿肝功能不全、胎儿发育迟缓等异常妊娠^[32]。E3可进入母体循环，各种原因所致的胎儿一胎盘单位功能异常均可使母体E3水平发生变化。因此检测母体血液水平可以判断胎儿-胎盘的状态。当胎儿-胎盘功能受损时, E3产量下降,所以血清uE3的测定是监测胎儿-胎盘功能的重要指标^[33]。

临床研究证实,血清uE3测定可作为产前胎儿胎盘功能监测以及监护胎儿预后的一项重要指标。血清uE3并不能作为唯一诊断指标，也不能单靠一次测定结果作为诊断依据。但由于母体血清中uE3含量与胎儿一胎盘单位存在着非常密切的关系,能有效地表达胎盘的功能,监护胎儿的预后，通过连续多次测定，动态观察以及联合其他指标综合分析，使它成为监测胎儿—胎盘功能的其中一项重要指标。而随着对这激素研究的深入，其应用范围也在不断扩展。妊娠期高血压疾病由于血压增高，全身小血管痉挛使管腔狭窄，血流灌注不足。各脏器组织缺氧及功能障碍，子宫胎盘血流灌注减少，绒毛发生退行变性，甚至梗死、出血和坏死，从而改变胎盘功能并影响胎儿发育，由胎盘和胎儿分泌的各种物质也相应减少，使uE3水平减低^[34]。

1.5妊娠高血压疾病与三种血清学指标的关系

AFP是一种胎儿的特异性球蛋白，主要在胎儿的肝脏和卵黄囊中合成，在正常妊娠时少量AFP经胎盘胎膜进入母体。单胎妊娠母血中的AFP于妊娠16周时开始上升,32～34周时达高峰,以后逐渐下降。胎儿开放型神经管畸形、腹壁裂、死胎等孕母血清ＡＦＰ值升高。孕妇血清AFP值除与胎体内AFP的绝对值有关外,还可能与胎盘血流量及胎膜的通透性增加有关。在妊娠期高血压疾病尽管因全身小动脉痉挛处于缺血状态，理论上，在胎儿分泌AFP量正常前提下，从胎儿向母体转送AFP应随胎盘血流量减少而减少，母血清AFP水平降低；但由于妊娠期高血压疾病严重时子宫肌层的螺旋动脉栓塞，蜕膜出血坏死导致胎儿-母体屏障破坏又可致母血AFP水平升高。重度子痫前期时，AFP随着β-hCG的升高而升高，且呈正相关。妊娠期高血压疾病时，全身小动脉痉挛，胎盘床的子宫螺旋动脉同样也发生痉挛，胎盘缺血、缺氧，胎盘滋养细胞变化，导致β-hCG的异常分泌。

有研究显示，妊娠中期血β-hCG浓度升高与低体重儿、早产和新生儿需要加强监护等高危因素有关。由于胎盘血流量减少，由胎儿向母体转送的AFP减少，而重度子痫前期时，胎盘床的子宫螺旋动脉栓塞，一方面导致β-hCG的分泌异常升高；另一方面破坏胎儿-胎盘母体屏障,导致母血AFP水平升高，并随着β-hCG的升高而升高,且两者呈正相关。胎盘合成雌三醇的过程中，首先是胎儿肾上腺形成的脱氢表雄酮硫酸盐在肝内羟化为 16a-羟脱氢表雄酮硫酸盐，然后随血液流入胎盘并脱去硫酸盐，经芳香化酶作用转变为雌三醇，由此可见雌三醇是胎儿与胎盘共同合成的，且是人类妊娠期主要雌激素。正常孕后期妇女 uE3水平随孕周的增加而增高， 孕39~40周时达高峰。由于雌三醇是胎儿与胎盘共同合成的，因此检测血尿中雌三醇的水平，特别是 uE3 的浓度，可以确定胎盘功能是否健全，胎儿在宫腔内的发育是否正常，若雌三醇的水平突然降低，则表示胎儿有危险或发生宫内死亡^[35]。妊娠高血压疾病患者由于全身细小动脉痉挛，胎盘血管床血管同样痉挛，胎盘缺血、缺氧，雌三醇水平下降，出现胎儿窘迫、胎儿生长受限，胎死宫内及胎盘早剥等。

1.6展望

通过对研究孕中期血清AFP、HCG及uE3水平对妊娠高血压疾病患者的妊娠结局进行分析和研究，以期做到通过妊娠中期血清标志物的筛查及早发现妊娠高血压病，早期干预，减少孕产妇并发症及降低围产儿死亡率。

 

 

 

 

 

 

 

 

第2章  研究方案

2.1 研究目标

研究孕中期血清AFP、HCG及uE3水平对妊娠高血压疾病患者的妊娠结局进行分析和研究，以期做到通过妊娠中期血清标志物的筛查及早发现妊娠高血压疾病，早期干预，减少母亲并发症及降低围产儿死亡率。

2.2 研究内容

20##年10月-20##年3月在唐山市妇幼医院住院分娩的孕妇，选取符合妊娠期高血压疾病诊断标准的孕产妇115例作为实验组，选取正常的孕妇124例作为对照组。追溯其妊娠中期检测的AFP、β-hCG及uE3结果，通过比较两组AFP、β-hCG及uE3值水平来观察妊娠中期AFP、β-hCG及uE3水平与妊娠高血压疾病的相关性。

将选取的符合妊娠期高血压疾病诊断标准的115例孕产妇，按AFP值正常与否、β-hCG值正常与否、uE3值正常与否分别分组，比较其孕妇早产、胎盘早剥的发生率及剖宫产率，早产、足月小样儿的发生率、新生儿出生1分钟Apgar评分≤7分者的百分率、S/D异常发生率、围生儿死亡率，观察妊娠高血压疾病患者AFP、β-hCG及uE3水平对围产儿预后的影响。

2.3 关键问题与预期创新点

2.3.1关键问题

该研究属病例回顾性分析，注意搜集病例的完整性及严谨性，做好统计学，减少人为因素干扰。

2.3.2预期创新点

通过对孕中期血清AFP、β-hCG及uE3水平测定，提高重度子痫前期、胎儿生长受限、早产、死胎、死产等高危妊娠和不良妊娠结局的提前预测、预防、治疗减少围生期围生期母婴疾患的发生率。

2.4 技术路线和实验方案

2.4.1技术路线

2.4.2实验方案

2.4.2.1研究对象

选取20##年10月-20##年3月在唐山市妇幼医院住院分娩的孕妇，妊娠中期15-20+6周抽取清晨空腹静脉血3毫升，化验AFP、HCG及uE3。分为妊娠高血压疾病组正常孕妇组，妊娠高血压疾病诊断均符合《妇产科学》第八版诊断标准。两组均为单胎妊娠，年龄、孕周等差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性，

（一）纳入标准

1.1 纳入标准

（1）年龄小于 35 岁；

（2）既往体健、无双胎、畸胎史、无遗传病家族史、无肝炎肾病病史及其他产科合并症；

（3）无吸烟史等不良嗜好；

（4）末次月经（last Menstrual Period LMP）明确，月经不规律者根据彩超提示的早期顶臀长或中期双顶径大小进一步核实孕周准确；

（5）此次妊娠为自然受孕、单胎、分娩后证实胎儿无染色体及结构异常者

（6） 汉族。

1.2 排除标准

（1）双胎妊娠；

（2）通过人工受精（artificial in-semination，AI）、单精子卵胞浆内注射（Intracytoplasmic sperm Injection，ICSI）、体外受精和胚胎移植（In Vitro Fertilization-embryo Transfer  ，IVF-ET）^[36-37]等辅助生育技术受孕者；

（3）双子宫、双角子宫等各种生殖道畸形者；

（4）患有高血压以及其他心血管系统疾病；胰岛素依赖性糖尿病及其他内分泌系统疾病如甲状腺亢进、甲状腺功能减退等；

（5）血液系统疾病；

（6）肾脏疾病；

（7）肝脏疾病；

（8）肥胖症；

（9）毛细血管扩张失调症、遗传性酪氨酸血症等；

（10）孕期先兆流产保胎治疗；

（11）孕前或者孕期服用过可引起血清检测值异常药物者。

2.4.2.1研究方案

（一）本课题采用回顾性研究的方法，将随访至分娩的从20##年10月起收集的我院妇产科就诊的妊娠高血压疾病孕妇115例和同期随机抽样的正常孕妇124例做对照进行研究，调查内容包括：孕妇一般情况、月经生育史、疾病史、家族史，产前孕妇血糖、肾功能、肝功能、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能等；围生儿预后情况：包括胎儿生长受限、宫内窘迫、窒息、死亡、早产、死产。生理指标测定包括产前孕妇的身高、体重、血压、眼底改变；产前胎儿B超动脉血流收缩期峰值/舒张期谷值（S/D）、产后新生儿体重、产后新生儿1分钟Apgar评分、出生时及产后窒息情况、羊水量及性状、分娩结局等。

（二）实验室检测包括孕中期孕妇血清AFP、β-hCG及 uE3，仪器采用1235-AUTODELFIA自动免疫分析仪,测定用DELFIA法，试剂盒由美国 perkin Elmer公司生命科学部提供，测定方法按照说明书进行。

因筛查指标常会受到孕龄及实验室系统误差的影响，为消除影响，常把检测指标 浓度转化为同孕周的中位倍数值（MOM），计算方法为指标检测值除以同孕周 (日)该指标的中位值。以AFP≥2.0，HCG≥2.0 血清标志物升高为异常，以uE3＜0.7为异常[36-37]，以观察标准采用出生后1分钟Apgar评分≤7分、出生体质量≤2500g 来评价。

对于月经周期不规则的孕妇，孕周以B超检查胎龄为准。

（三）观察指标：

（1）比较妊娠高血压疾病组与正常妊娠组血清b-HCG、AFP、uE3水平。

（2）将妊娠期高血压疾病孕产妇分组，AFP≥2.0者为观察组A1，AFP＜2.0者为观察组A2，比较其孕妇早产、胎盘早剥的发生率及剖宫产率，早产、足月小样儿的发生率、新生儿出生1分钟Apgar评分≤7分者的百分率、S/D异常发生率、围生儿死亡率，评价妊娠中期AFP值对妊高征的监测价值。

（3）将妊娠期高血压疾病孕产妇分组，β-hCG≥2.0者为观察组B1，β-hCG＜2.0者为观察组B2，比较其孕妇早产、胎盘早剥的发生率及剖宫产率，早产、足月小样儿的发生率、新生儿出生1分钟Apgar评分≤7分者的百分率、S/D异常发生率、围生儿死亡率，评价妊娠中期β-hCG值对妊高征的监测价值。

（4）将妊娠期高血压疾病孕产妇分组，uE3＜0.7者为观察组C1，uE3＞0.7者为观察组C2，比较其孕妇早产、胎盘早剥的发生率及剖宫产率，早产儿、足月小样儿的发生率、新生儿出生1分钟Apgar评分≤7分者的百分率、S/D异常发生率、围生儿死亡率，评价妊娠中期uE3值对妊高征的监测价值。

（5）旨在证实孕妇血清AFP、β-hCG及 uE3值可作为判断妊娠高血压疾病情轻重及判断围生儿预后的指标。

2.4.2.2统计学方法：

将试验组及对照组中各亚组数据分别应用采用SPSS统计学软件进行统计处理；计数资料在方差齐性检验下行T检验，以p<0.05为具有统计学意义。计量资料行卡方检验，以p<0.05为具有统计学意义。多组间比较采用单因素方差分析；相关性分析采用pearson相关；以P<0.05为有统计学意义。

第3章  课题进展

3.1 实验方法

记录两组患者的一般资料（包括孕妇一般情况、月经生育史、疾病史、家族史、本次妊娠产前一周并发症出现情况及程度；围生儿预后情况：包括胎儿生长受限、宫内窘迫、窒息、死亡、早产、死产），生理指标测定：包括产前孕妇的身高、体重、血压、眼底改变；产前胎儿B超动脉血流收缩期峰值/舒张期谷值（S/D）、产后新生儿体重、产后新生儿1分钟Apgar评分、出生时及产后窒息情况、羊水量几性状、分娩结局等。实验室指标（孕中期孕妇血清AFP，产前孕妇血糖、肾功能、肝功能、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能等）。采用SPSS17统计学软件进行统计处理；计数资料在方差齐性检验下行T检验，以p<0.05为具有统计学意义。计量资料行卡方检验，以p<0.05为具有统计学意义。多组间比较采用单因素方差分析；相关性分析采用pearson相关；以P<0.05为有统计学意义。

3.2实验数据

 1、妊娠期高血压疾病孕妇与正常孕妇年龄、孕周的比较

本次研究共收集病例278例，其中正常妊娠组160例，年龄（26.7±2.8）岁，妊娠期高血压疾病组118例，其中妊娠期高血压46例，轻度子痫前期32例，重度子痫前期40例，年龄（25.8±3.2）岁，平均26.8岁。2组孕妇均为单胎妊娠。

2、妊娠期高血压疾病孕妇血清AFP水平、β-hCG水平、 uE3水平与正常孕妇水平的比较

妊娠期高血压疾病组血清AFP水平为（209.88±34.18）ug /L，正常孕妇为（177.58±32.67）ug /L ，妊娠期高血压组（173.46±27.36）ug /L，轻度子痫前期组（188.67±28.69）ug /L，重度子痫前期组（248.85±34.23）ug /L，前两组与正常妊娠组之间进行相关性分析，重度子痫前期组与前两组及正常妊娠组进行相关性分析。……..

3、妊娠期高血压疾病对围生儿结局的影响 

妊娠期高血压疾病组早产、足月小样儿、新生儿窒息的发生率及围生儿病死率与正常妊娠孕妇之间进行相关性分析。

3.3设计方案：

  将两组一般资料（包括孕妇一般情况、月经生育史、疾病史、家族史、本次妊娠产前一周并发症出现情况及程度；围生儿预后情况：包括胎儿生长受限、宫内窘迫、窒息、死亡、早产、死产）进行统计学分析，P＞0.05，无统计学意义，两组具有可比性，再将两组其他数据进行统计学分析。

3.4初步结论。

通过对研究孕中期血清AFP、HCG及uE3水平对妊娠高血压疾病患者的妊娠结局进行分析和研究，以期做到通过妊娠中期血清标志物的筛查及早发现妊娠高血压病，早期干预，减少孕产妇并发症及降低围产儿死亡率。

第4章  课题存在的问题及解决办法

4.1研究条件：

由经过培训的妇产科专业人员根据纳入和排除标准连续性登记所有合格病例。对量表的实用进行统一培训；各项化验均由专业检验师完成，采用美国AU6800全自动生化仪测定，试剂药盒由北京九强生物技术股份有限公司提供；选用美国ATL一HDISO00彩色多普勒超声仪在专业人员协助下行妇科超声检查。

4.2研究过程中遇到的困难和问题

首先本研究涉及多个参数，同时包含多项妊高症独立危险因素，对AFP、HCG及uE3水平对妊高症患者的影响进行分析时，需考虑到是否涉及其他独立危险因素的影响，是否数据具有可比性；其次，在对患者随访过程中有不合作及不真实情况；最后在筛选病例及录入数据时可能存在偏倚；且进行统计时，统计方法有可能选取不恰当。

4.3可能解决的办法和措施：

病例筛选均由专业的妇产科医师完成，且经高年资的主任医师给予指导，减少数据的偏倚；请统计学专业人员协助，采用分层分析、多因素分析方法排除年龄、性别、既往史等多种混杂因素的影响，避免统计误差；向患者耐心解释，做好思想工作，取得患者的信任，获得患者大力支持及合作，杜绝资料的不真实情况发生。

第5章                 今后工作计划

1.      进一步搜集阅读文献，为丰富研究提供理论支撑

2.      20##年底前完成大论文撰写任务

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