附件1

武汉市第三类医疗器械批发企业

企业名称： （盖章） 企业地址： 隶属区局： 企业负责人：手机： 联 系 人：手机：

年度基本情况表

填报单位： 填报时间：

年度自查情况表

填报单位： 填报时间：

医疗器械经营企业自查承诺书

武汉市 区食品药品监督管理局：

为加强医疗器械经营管理，确保经营的医疗器械质量符合要求，我公司于 年 月 日对医疗器械经营管理进行了自查，现将《武汉市医疗器械经营企业自查报告》（以下简称《自查报告》）报送区局，为此我们保证：

一、我们按照医疗器械监督管理法规、规章的要求，对我公司医疗器械经营全过程进行了自查，并对发现的问题进

行了整改（或制定了整改方案）。

二、《自查报告》反映的情况真实。

三、我们承担报送不真实《自查报告》所产生的相关责任。

企业名称：

企业负责人（签名）：

章）

年 月（公 日

 

第二篇：广东省医疗器械经营企业(批发)自查表

广东省医疗器械经营企业（批发）自查表

企业名称：

企业注册地址是否属于珠三角地区：是□ 否□

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企业负责人签名：

年 月 日

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