医疗安全(不良)事件报告分析及整改措施
今年我院医务科共接到医疗安全(不良)事件XX起,每百张床为XX例,其中IV级事件(隐患事件)XX起,占所有医疗安全(不良)事件的XXX%,III级事件(未造成后果事件)XX起,占XX%,II级事件(不良后果事件)X起,占XX%。其中基础护理事件XX起,信息传递错误事件X起 ,营养与饮食事件X起,知情同意事件X起,方法/技术错误事件X起,导管操作事件XX起,诊疗记录事件X起,医护安全事件X起,药物调剂与分发错误事件X起,设备器械使用事件X起,非预期事件XX起,其它事件X起。
内一科上报医疗安全(不良)事件X起、内二科X起、内三科X起、放化疗科X起,内四科X起、心内科X起、外一科X起、泌尿外科X起、外二科X起、神经外科X起、外三科X起、儿科X起、妇产科X起、 ICU科X起、口腔科X起、耳鼻喉科X起、眼科X起、急诊科X起、神经外科X起、麻醉手术科X起。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度,观察病情不仔细,护理措施不到位;违反护理操作规程,查对制度不严格,不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。 针对上述问题,委员会讨论决定采取以下整改措施:
一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家
属沟通,对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数,并作好应对准备。严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例,应及时组织讨论、会诊,避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人,入院评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,及时发现可能的隐患,对此要做到心中有数,并想好对策,不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实,以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃,全院形成良好的学习氛围。
四、加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数,而病人不理解。一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德,诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话,要凭良心做事。
五、实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度,重点是:术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。
六、组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利,从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法,以严谨的工作作风及优良的服务,有效地维护患者的生命健康和安全。
20xx年第二季度医疗安全不良事件预警
全院各科室:
根据二级综合医院评审要求,对医疗安全不良事件采取主动报告形式上报相关部门,医务科通过对第二季度各科室上报的医疗安全不良事件进行汇总,对医疗安全不良事件发生例数、类别、级别进行分析,现对全院以下各科室预警:
1.医疗安全不良事件级别较高的科室为:外二科的医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件,导致了病人的死亡,患者术后出现严重并发症导致死亡,但患者之前有不适的表现,未引起重视,存在一定程度的医患纠纷和矛盾的风险。妇产科的医疗处置事件,非预期事件,再次强调了应该严密观察产程,避免宫口开全后行剖宫产术,导致一些不可预知的并发症。
2.医疗安全不良事件类别较多且不良事件均为同一类型的科室的为:手麻科(麻醉事件),两次事件均为同一类型,说明医疗安全不良事件发生后,科室未能引起足够的重视,重蹈覆辙,使原本可以避免的不良事件再次发生。
内二科(知情告知事件):第一季度、第二季度的不良事件均为同一类型,说明科室在医疗安全不良事件后未及时整改,科室人员不重视,处罚过轻,屡教不改,未从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
3.仍有科室存在在对患者解释病情和其他事情时态度生硬,语气不够委婉的现象(如放射科、感染科、儿科等),应继续加强科室人员管
理,改善服务态度。
4.部分科室仍然存在因为责任心不强导致的不良事件(如:口腔科、放射科、功能科、检验科等),应继续加强科室人员管理,增强责任心,急患者所急,想患者所想。
5.应该加强全院医务人员业务学习,提高专业水平,避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件,给患者造成无法挽回的损失。
医务科
20xx年7月13日
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