综合报告单
终检医生:##
出江镇公立卫生院健 康体检知情同意书
一、受检者须知
1. 项目的介绍
精神病病人健康体检。本次体检在患者病情许可的情况下,征得监护人的同意与患者本人的同意后进行。
体检内容包括一般体格检查、血压、血糖、心电图、肝功、血常规等检查。
2.参与本体检带来的益处
了解受检者身体健康状况
3. 体检过程中出现紧急情况时可采取的紧急处理措施。如:院内抢救、120
4. 受检者的权利
参加体检是自愿的,即使中途放弃体检也不会有权益上的损失或任何惩罚。
5. 体检人员将对受检者作详细说明,以使其充分了解以上内容,给受检者充分时间考虑并作出是否参加体检的决定。
6. 体检结果的保密性。
受检者的记录将被妥善保管,作保密处理,但受检者资料有可能会接受有关部门(如:新津县精神病院)的监察,但不得对外披露其受检者的身份。
二、 知情同意签名
1. 我已详细阅读了出江镇公立卫生院的知情同意书,我的医师已向我作了详尽的体检方案说明,我完全了解参加本次体检的目的、性质、方法及我的权益,得知我的个人资料是保密的,隐私权也得到保护。我自愿参加本次体检,并同意按照体检方案和知情同意书的内容配合医生操作,认真完成本次体检。
受检者签名: 联系电话:
监护人签名: 签字时间:
2. 我已向该受检者充分解释和说明了本体检的名称、内容和潜在的利益,并回答了受检者及其家属的所有有关问题。请你于 年 月 日到出江医院来进行免费体检。(注:来体检时带身份证、医疗卡、残疾证、所服的药物,不吃早饭,不喝水)
通知人员签字:
体检人员签名:
签字时间:
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