获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称：

食品生产许可证编号：

企业名称：

企业代码：

详细地址：

邮政编码：

联 系 人：

联系电话及传真：

填报日期： 年 月 日

企 业 声 明

本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若

企业法人代表（负责人）签名：

单位公章：

年 月 日 有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

食品和食品添加剂生产加工企业自查自纠表

生许可证复印件。

企业获证产品情况一览表

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关

的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况

获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日

获证企业年度报告审查结论表

受理局、企业各保留一份，受理局将企业年度报告审查情况及时汇总录入数据库。

 

第二篇：年审报告自查申报表(范本)

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称： 饮料[碳酸饮料（汽水）类、

蛋白饮料类]

食品生产许可证编号: QS4504 0601 6652

企业名称： 岑溪市可乐饮料厂（盖章）

企业代码： L2202133-1

详细地址： 岑溪市上奇开发区田罗塘

邮政编码： 543200

联 系 人： 何小锐 135xxxxxxxx

联系电话及传真： 0774-8456332

填报日期： 2010 年 10 月 20 日

国家质量监督检验检疫总局印制

1

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

2

食品生产加工企业不合格项改进表

3

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

4

获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

5

获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日

6

获证企业年度报告自查表（续）

7

获证企业年度报告审查结论表

省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

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