病例汇报

床号

姓名

性别

年龄

体重

职业

家庭状况

是否医保

心理状态

社会支持系统

主诉

简要病史

既往史

家族史

诊断  

病程

现治疗

当前主要护理问题

潜在并发症

就主要护理问题及并发症逐条阐述

7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57  职业，退休家庭：丈夫女儿  医保：无   心理：焦虑    社会支持系统：良好

主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返流。

既往史：子宫肌瘤切除术后3年

家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史

入院诊断：瓣膜性心脏病 AS及AI  心功能Ⅱ级

拟行手术：CPB下AVR

病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。

          患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO₂98-100%,CVP9.1-15.6mmH₂O,心包纵膈引流管通畅，有血水流出，胸带外固定有效。

昨日总入量：2411mL,胶体1170mL

昨日总出量：尿量 2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL

当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL  iv Q12h

当前治疗：祛痰氨溴索 90mg iv Q8h

          抗炎特治星 4.5g/50mL iv Q8h

          微泵 DA180mg/50mL iv 泵入 2mL/h

              GNT25mg/50mL iv  泵入 1mL/h

当前的护理问题：

1.生命体征的监测

2.呼吸道的管理

3.出凝血时间的检测

4.引流管的护理

5.心理护理

6.皮肤护理

7.电解质的监测

8.胃肠道的护理

潜在并发症：

1.导管相关性感染

2.出血（服用抗凝药）

3.血栓

4.心律失常

5.低心排

8床姓名：杨树昌性别：男  年龄:42. 职业，个体家庭：妻子儿子  医保：无   心理：焦虑    社会支持系统：良好 

现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。

既往史：体健。

诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤

病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3：3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（＋），双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。T:37度，HR:90次/分。R:17次/分。BP:150/60mmhg.

患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8  HR:79次/分   R:17次/分  BP:114/65mmhg  心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定。

化验：WBC:11.2*10的9次方/升   RBC:4.63*10的12次方/升  HB:114g/L  D=聚体：1100微克/L

检查：胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。

治疗：静脉：祛痰平喘沐舒坦90mg iv 小壶  Q8h

                     氨茶碱0.25＋5％GS50ml  iv   Q12h

抗炎治疗  替卡西林3.2g+NS50ml  iv  Q8h

抑酸治疗  洛赛克40mg+NS50ml  iv  Q12h

     脑瑞素0.5g+5%GS100ml  iv   QD

    凯芬50mg+NS50ml   iv   Q12h

     美施康定30mg  Q12h

副治疗：血糖  Q8h

        爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入 Q1h

        口护Bid

        肢体循环Bid

        外阴擦洗Bid

护理查房病例

6床卢思森男性72岁。

主诉：咳嗽伴发热7天

现病史：患者于入院前7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。无喘憋，无发热、寒战，无大汗，无胸痛、咯血。体温波动在37.5℃左右。未系统治疗，体温逐渐升高。入院前3天体温波动在38℃左右，偶有发冷，寒战。无大汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，仍有黄痰，时有双侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，自服“头孢类”抗生素治疗。上述症状无明显缓解。就诊于我院门诊，为求进一步治疗收入我科。患者发病以来饮食可，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

胸CT示右肺上叶空洞性肿物伴纵膈内部淋巴结肿大。

既往史：肺纤维化病史一年，十二指肠溃疡史二十年

否认家族遗传病史以及药物过敏史

入院诊断：1、右上肺占位：性质待定（肺癌）

          2、双肺纤维化

          3、十二指肠   伴溃疡形成

          4、慢性支气管炎

          5、阻塞性肺气肿

患者于6月22日在全麻下行右侧开胸探查，右肺上叶切除，系统淋巴结清扫，右肺下叶楔形切除，胸腔闭式引流术（2根），体外循环下冠脉旁路移植术，左下肢大隐静脉取桥术，心脏临时起搏器导线置入术，心包引流，纵膈引流术于术后返回重症监护室。

因其氧和较差于6月28日拔出气管插管后行气管切开术呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，VT560ml，f15次/分，Fio₂60%，PEEP8cmH₂O。患者目前处于镇静状态，T38°C以上，其他引流管陆续拔出，余一胸引，引出血性液体。于6月28晚发现其下胸引偶有气体引出，并且患者右侧锁骨上方出现皮下气肿。

目前治疗：硝酸甘油：调节血压；多巴胺：调节血压；可达龙：调节心律； 平泵：抗炎治疗；沐舒坦：止咳化痰；速尿：利尿；血浆:补充血容量。

现存的护理问题：

1、     呼吸道管理：

2、             胃肠道管理

3、             引流管的护理

4、             生命体征的监测

5、             皮肤的护理

6、             潜在的护理问题：非计划性拔管，导管相关性感染，血栓形成

患者一般资料：姓名：胡伯昌   男性  55岁   职业：农民  家庭：妻子、两子，患者有医保，心理状态焦虑，社会支持系统良好 

病例介绍：现病史： 患者入院前3月无明显诱因出现进行性吞咽困难伴反酸、烧心，近两月来消瘦明显，体重下降15Kg，于入院前十天在外院行胃镜检查见贲门处菜花样肿物，病理为腺癌，为进一步治疗入我院。

既往史： 体健          否认家族遗传病史及药物食物过敏史

入院诊断：贲门胃底癌

病情：入院后给予一级护理，能全力1000ml口入，沐舒坦30mgTid，并完善术前准备，于2010.7.5日   8:00在全麻下左侧开胸探查，贲门胃底癌切除术，术后带气管插管转入SICU，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流引出血性液体，并行中心静脉置管术，于7月5号20:30血气回报正常，拔除气管插管。

现术后第四天，特级护理 鼻饲流质，患者意识清楚，面罩吸氧5L/分，可咳出白色粘痰，听诊双肺呼吸音粗。HR 80~110次/分R 16~26次/分，BP 110~120/55~65mmHg，SPO₂ 100%,体温37~38.2°C,有冰瓶物理降温，CVP 5.2~6.8cmH₂O,伤口敷料干燥，胸腔闭式引流仍引出少量血性液体。胃肠减压引出少量褐色胃液，经十二指肠营养管鼻饲营养液，腹软，尿色清。24小时入量2546 ml，尿量2010 ml，胸腔引流液125ml。胃肠减压25ml。

化验：  血糖7.8~10.9mmol/L

 HCT（红细胞比容）28%↓     男性 40％～54％

TP （血清总蛋白）   59g/L↓  成认为60~80g/l

 GLO（血清球蛋白）  24g/L↓   参考值是20-30  g/L

 AST（谷草转氨酶）  69u/L↑   正常值为10～40μ/L

治疗： 静脉：洛赛克40mL+NS50ml  iv Qd（抑制胃酸）

             特子社复2g+NS50ml   ivQ12h（抗感染）

             TPN肠外营养 ivdrip

             血浆400ml 少浆红1u ivdrip

       鼻饲：瑞能200ml

             莱服承气汤半副 鼻饲滴入

副治疗：口护BiD，

        血糖Q8h

        爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h（爱全乐 (Atrovent) 为支气管痉挛维持期治疗的支气管扩张剂，适用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病）

        NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h

        锁穿护理Qd

        肢体循环BiD

        外阴擦洗BiD

        桡动脉穿刺护理Qd

护理问题：1：饮食的护理a:肠内营养的护理

                       b：肠外营养的护理

          2：胸腔闭式引流的护理

          3：呼吸道的护理

          4：体温过高的护理

          5：贫血的护理

          6：血糖的护理

          7：胃肠减压的护理

          8：基础护理

          9：心理护理

          10：潜在的护理问题：a:出血b:感染c:吻合口瘘

护理措施：

1：饮食的护理

a:肠内营养的护理

1、严格掌握肠内营养的浓度，速度，温度。

2、喂养前应先确定管端位置。喂养时，床头要抬高30°或45°，以免反流误吸。

3、营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应小于150毫升，如残留量过多，应降低滴速或停止输注数小时。

4、每24小时更换输液管和输液袋。

5、NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h，保持喂养管通畅。

6、观察大便的性状，有无腹胀，腹部膨隆，听肠鸣音，有无亢进，出现腹泻腹痛症状。

观察肝肾功能，胰酶的变化，尿量肌酐的变化

b：肠外营养的护理

1、                      密切观察导管处是否保持干燥，有无红肿热痛。

2、                      按无菌操作要求每日更换输液管，保证管路的密闭性，防止脱落与污染。防止管路扭曲、堵塞、进入气体。

3、                      不可经深肠外营养管道输血，抽血。测试中心静脉压及加压时，防止污染输液管道。

4、                      每日测体温、血压、脉搏、体重，记录24小时出入量。

5、                      注意监测血糖变化：血糖Q8h。监测肝肾功能及血气。每周进行营养评价。

2：胸腔闭式引流的护理

1、                      观察引流液的量、色、性状并记录。若3小时内出血多于200ml，鲜红色考虑有活动性出血。若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘。若引流量多，由清亮转为浑浊，则提示有乳糜胸。出现上述情况及时通知医生，协助处理

2、                      翻身时，注意不要牵拉引流管。引流管做好标记。更换引流管时保持密闭性，严格遵循无菌操作。

3、                      积压管道，观察是否通畅。观察胸瓶水柱波动情况。观察胸带外固定是否有效，伤口敷料是否干燥。

3：呼吸道的护理

1、                      密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰。

2、                      给与面罩吸氧5L/分。

3、                      定期翻身排背，协助病人有效咳嗽。

4、                      给与爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h

4：体温过高的护理

1、严密观察生命体征和病情变化,每4小时给患者测量1次体温,脉搏,呼吸,血压,并做好记录

2、物理降温：有冰瓶物理降温

3、保持室内空气新鲜,定时通风换气,保证患者有安静的环境,以利于休息.患者出汗时要及时擦干,汗湿的衣服和床单应时更换,要防止受凉感冒.

4、详细记录出,入水量,以保持体内电解质的代谢平衡.加强口腔护理

5：贫血的护理：血浆400ml 少浆红1u ivdrip

严密观察血常规结果，有无出血征兆，继发出血，输血中观察有无输血反应出现。

6：血糖的护理：测量血糖Q8h。根据血糖测量值适当给予胰岛素。患者既往没有糖尿病史，血糖值也不是特别的高，可是适当减少热量的供给。

7：胃肠减压的护理：妥善固定胃管，保持胃管的通畅。严密观察引流液的量、性状、气味（胃肠减压引出少量褐色胃液）并记录。若引出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少，则考虑吻合口出血。加强口腔护理

8：基础护理：为病人做好基础护理，每天擦洗，保持病人的清洁舒适。做好口腔护理。

9：心理护理：给予病人良好的心理护理，良好的言语沟通。保护性治疗，激励病人。适当的给予镇静，镇痛药物。

10：潜在的护理问题：

a:出血：观察胸瓶引流液的量、色、性状并记录。若3小时内出血多于200ml，鲜红色考虑有活动性出血。胃肠减压若引出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少，则考虑吻合口出血。出现以上问题及时通知医生，协助处理

b:感染：导管相关性感染，检测患者体温。定期锁穿换药，观察穿刺点有无红肿热痛。严格无菌操作。

       引流管：检测患者体温。更换引流管是严格无菌操作。观察引流液的量色性状。尿管，外阴擦洗BiD。

       伤口：检测患者体温。定期换药。观察伤口情况。

c:吻合口瘘：密切观察病人有无相关症状。密切观察负压引流和胸腔闭式引流。

（呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状，包括高热，血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。）

常见护理问题：

1.呼吸道的管理   翻身拍背，给予雾化吸入，给予胸带外固定，协助咳嗽排痰，听诊双肺呼吸音，根据X光片行体位引流。

2.呼吸机辅助呼吸的患者的呼吸道管理

（1）保持呼吸及管路通畅，确保管路连接紧密，防止打折扭曲，积水瓶维持在最低位；

（2）随时检查气管导管插入深度，听诊双肺呼吸音是否对称；

（3）定期更换呼吸及管路；

（4）注意呼吸机湿化罐温度，及时倾倒积水瓶内的水，防止回流；

（5）吸痰是动作轻柔，防止气道粘膜损伤。

3.胸腔闭式引流的管理

（1）引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，妥善安置，以免意外踢倒；

（2）保持引流通畅，引流液黏稠、有块状物时，应定时挤压引流管；

（3）防止引流管受压、打折、扭曲、阻塞、漏气等；

（4）保持引流装置的密闭性；

（5）保持引流管口敷料的干燥，清洁；

（6）隐秘观察引流液的性质、颜色和量；

（7）更换胸瓶时，严格无菌操作，注意手卫生。

4.皮肤的管理  定时翻身拍背，保持床单位的清洁干燥，防止导线挤压皮肤，必要时给予气垫床。

5.疼痛的管理  给予止痛泵，心理安慰，必要时根据医嘱给予止痛药。

6.心里管理  给病人创造一个舒适的环境，使病员舒畅；指导病人合适的放松机制，减轻焦虑。

7.安全管理  上床档，防止坠床的发生

8.基础护理（生命体征的观察）

  这一项根据病人的不同情况，侧重点不同。例如：使用血管活性药

物的患者应注意观察血压的情况；换瓣以及低血钾的患者应注意心

律的变化；血气胸的患者应注意呼吸次数以及血氧饱和度的变化等。

9.高血压的护理

10.气管切开患者的呼吸道管理

（1）气切处定时换药，严格无菌操作，注意手卫生；

（2）吸痰是动作轻柔，防止其道黏膜受损；

（3）定期更换呼吸及管路；

（4）翻身前后注意呼吸及管路的通畅；

（5）注意呼吸机湿化罐温度，及时倾倒积水瓶内的水，防止回流。

11.电解质的检测（换瓣病人）

12.出凝血时间的检测（换瓣病人，肝破裂，脾切除）

13.高热的护理

14.胃管的护理

15.气胸的护理  呼吸是否困难，有无皮下气肿

16.无创通气患者的呼吸道管理

（1）遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气，定时检测血气分析，指导病人用鼻呼吸，防止腹胀的发生；

（2）翻身前后注意呼吸及管路的通畅，痰液粘稠者，遵医嘱给予雾化吸入及稀释痰液药物；

（3）定期更换呼吸及管路。

17.其他

   蛛网膜下腔出血的患者注意瞳孔的变化；应用脱水药物降低颅内压的患者注意使用脱水药物的注意事项；外伤患者，注意肋骨骨折的护理，观察是否有矛盾呼吸；肝破裂、脾切除患者注意出凝血功能；气胸患者注意有无呼吸困难，皮下气肿等。

换瓣病人特别注意心功能的观察（血压，心率，尿量，CVP），瓣膜工作状况的观察（是否失灵），出凝血功能，电解质的监测。

CABG的患者注意CKMB以及心电图的改变。

潜在并发症：

1.感染：（1）肺感染  咳嗽无力，因疼痛而不敢咳嗽导致痰液坠积。

                    给予拍背体疗，协助咳嗽排痰，监测体温，给予抗炎治疗

      （2）导管相关性感染  保持穿刺点的清洁干燥，严格无菌操作，定期更换敷料

      （3）尿路感染  定期更换排尿计量瓶，擦洗会阴

2.出血：严密观察引流液的性质、颜色、量，单位时间的出血量，注意出凝血时间的检验值

3.栓塞：（1）下肢血栓的形成：保持功能位，病情许可情况下，协助患者活动下肢，给予抗栓泵治疗

      （2）肺栓塞的发生：

4.静脉炎的发生

5.心律失常

6.低心排

　3 带教体会

　　通过一个月的实习，使护生对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。最后均能通过理论和操作技能考试。

　　目前护生在校未接受重症监护的教育，但随着医学科学的发展，先进电子仪器在临床的普遍应用，对护士也提出了更高的要求，不但要有高度的责任感，还要学习重症监护和重症监护的技能［1，2］ 。护生在胸心外科重症病房的实习中掌握重症监护和重症监护技能，对临床护理的整体素质和业务水平有所提高。实习过程中，首先使护生了解操作的目的、意义，操作注意事项和操作不当的危害性，才能使她们在思想意识上引起重视;其次有的操作必须亲身体验，才能掌握技巧，如同学之间相互拍背才能掌握体疗排痰的力度;对有创的操作必须在体外或模型人上方法训练，熟练掌握方法和技巧后才能在病人身上进行操作。每个护生出科必须经过严格的理论考核和操作考核，进行全面的考评，了解实习效果，找出最佳的带教方法，加以推广。