沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中 运行人员误操作事故分析报告

一、事故发生时间：

20xx年11月5日17时17分。

二、事故前工况：

沁北电厂#1、#2、#3、#4机组运行，由沁5011开关，5021、5022开关，5031开关，5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源；沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出；沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出；沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。 #3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。 #4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

三、事故发生和处理情况：

11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），

操作任务：“沁北电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。 11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：201000475）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠（20xx年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（20xx年新员工）跟师傅周志忠学习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。 运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致沁北#3、#4主变失电，#3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。 经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。 19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。 19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。 20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火，00时05分并网。00时17分 #3炉点火，02时08分并网。

四、原因分析：

1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#3、#4机组跳闸。 事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去

了最后一道防误措施。

2、间接原因：

（1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。

（2）电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

（3）闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。

（4）备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。

3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格；安全监督管理不到位；安全生产责任制落实不到位；人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

五、暴露的问题：

1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”（即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护），新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。

4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照（受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电 厂在人员安全知识培训方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。

3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。（安监部）

4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。

5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作 业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。（安监部）。

6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。（人资部）

7、运行部立即将20xx年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。（运行部）

8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》（R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。（生产各部门）

9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。（运行部）

10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。（安监部、运行部）

12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。（检修部）

13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理（运行部、检修部）

14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。（检修部）

七、事故定性及处理：

依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。 根据股份公司《安全生产考核管理规范》及沁北电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关 责任人处理如下：

厂领导

厂长李纪元，负领导责任，考核2000元。

生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。

总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。

相关人员

1）值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训， 培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。

2）运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管 理责任，考核10000元。

3）监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核 10000元。

5）当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。

6）运行部副主任（主持工作）黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考 核5000元。

7）运行部副主任（主抓生产）陈学兵，负管理责任，考核5000元。

8）运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。

9）安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。

10）运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。

11）违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习 学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。

12）扣除运行三值全月奖金。

13）扣除运行部全体员工20%当月奖金。

以上考核不重复考核。

各部门要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产极端重要性的认 识，加强对运行操作的培训和监管，明确责任，落

 

第二篇：金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故

金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故

1 来源： 评论：0 20xx年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。

一、事故简要经过

5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。

二、事故发生后的应急处理情况

事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布置抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故

处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。

三、原因分析

事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：

1、直接原因：

（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。

根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。

运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。

操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。

（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。

（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

（4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

2、间接原因：

（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。

（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。

（3）操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。

（4）操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。

3、根本原因：

（1）安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。

（2）工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。

（3）管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。

四、暴露问题

1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。

2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。

3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。

4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。

6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3－4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。

7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。

五、整改措施

1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因；全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题；在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。

2、加强＃1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制；对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。

3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。

（1）运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。

（2）严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。

（3）安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。

4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。

5、强化运行操作管理。

（1）完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。

（2）完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。

（3）对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。

6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。

7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。

（1）每周举行专业知识讲座和技术讲评会。

（2）组织“两票”专项培训，做到人人过关。

8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。

9、加强“五防”管理。

（1）在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。

（2）将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位置贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。

10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。

（1）运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施；操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。

（2）检修作业前，由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析，确定相应的预控措施；作业过程中，由工作负责人检查危险点预控措施落实情况。