甲肝（戊肝）个案调查表

一、一般情况

1、患者姓名：                  （患儿家长姓名：                  ）

2、身份证号：                                           (15或18位)            

3、性别：            ⑴男         ⑵女

4、出生日期：        年    月    日（如出生日期不详，实足年龄：       年龄单位：岁月天）

5、工作单位：                                           

6、联系电话：                          

7、现住址： ⑴本县区  ⑵本市其他县区  ⑶本省其它地市  ⑷外省  ⑸港澳台  ⑹外籍

8、现住址（详填）：       省     市      县(区)       乡(镇、街道)     村(行政村)        (门牌号)

9、户籍：              省

10、患者职业：

⑴幼托儿童、⑵散居儿童、⑶学生(大中小学)、⑷教师、⑸保育员及保姆、⑹餐饮食品业、⑺商业服务、

⑻医务人员、⑼工人、⑽民工、⑾农民、⑿牧民、⒀渔(船)民、⒁干部职工、⒂离退人员、⒃家务及待业、⒄其他（  ）、⒅不详

11、文化程度：                                                                 

⑴文盲 ⑵学龄前儿童 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中或中专 ⑹大学及以上 ⑺不详                

12、病例分类：⑴疑似病例  ⑵临床诊断病例  ⑶实验室诊断病例  ⑷病原携带者        

13、发病日期：        年    月    日（病原携带者填就诊时间）

14、初诊日期：        年    月    日　初诊单位：        　　　　　　

15、诊断日期：        年    月    日　诊断单位：        　　　　　　

16、死亡日期：        年    月    日

17、甲肝疫苗接种史：      ⑴有     ⑵无       ⑶不详                        

如有，接种时间：  第1针           年       月

第2针           年       月

二、临床表现

1  食欲减退   ⑴有    ⑵无    ⑶不详                

2  恶心       ⑴有    ⑵无    ⑶不详

3  厌油腹胀   ⑴有    ⑵无     ⑶不详               

4  溏便       ⑴有    ⑵无     ⑶不详

5  乏力       ⑴有    ⑵无      ⑶不详             

6  茶尿       ⑴有    ⑵无    ⑶不详

7  肝区疼痛   ⑴有    ⑵无      ⑶不详   

8  发热       ⑴有    ⑵无     ⑶不详      

如发热，则最高体温：     ℃   

9  肝肿大     ⑴有    ⑵无      ⑶不详            

10 脾肿大     ⑴有    ⑵无    ⑶不详

11 巩膜黄染   ⑴有    ⑵无    ⑶不详

12 蜘蛛痣     ⑴有    ⑵无    ⑶不详

13 肝掌       ⑴有    ⑵无    ⑶不详

14其他症状体症：                                                              

三、流行病学调查

1  既往肝炎史            ⑴有  ⑵无

如有，则发病时间        年     月    日                         

肝炎型别： ⑴甲肝  ⑵乙肝  ⑶丙肝  ⑷丁肝  ⑸戊肝  ⑹肝炎(未分型)  ⑺其他:           

2  近2个月内喝生水史    ⑴有  ⑵无                            

3  不洁饮食史：

3.1  毛蚶、牡蛎或其它生食海产品：         ⑴有     ⑵无    

3.2  市售熟食：                           ⑴有     ⑵无    

3.3  奶制品：                             ⑴有     ⑵无    

3.4  冷饮：                               ⑴有     ⑵无    

3.5  其它：                               ⑴有     ⑵无    

4  饮用水源：⑴自来水 ⑵泉水 ⑶深井水  ⑷浅井水 ⑸江水 ⑹河水 ⑺塘水 ⑻雨水

5  洗漱用水：⑴自来水 ⑵泉水 ⑶深井水  ⑷浅井水 ⑸江水 ⑹河水 ⑺塘水 ⑻雨水                                            

6  病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史                 ⑴有  ⑵无

如有，肝炎型别： ⑴甲肝  ⑵乙肝  ⑶丙肝  ⑷丁肝  ⑸戊肝  ⑹肝炎(未分型)  ⑺其他:           

与病人关系：                   

接触方式：⑴同吃 ⑵同住 ⑶同生活 ⑷同工作 ⑸同学习 ⑹同玩 ⑺陪护   

7  密切接触者登记：

四、实验室检查结果

五、疫点处理

1  病人隔离         ⑴有    ⑵无                                                          

2  隔离地点         ⑴住院  ⑵家中  ③单位或学校                                       

3  病人住室消毒     ⑴有    ⑵无               

4  病人分泌物消毒   ⑴有    ⑵无                                                               

5  消毒药物及浓度                                                                                         

六、调查小结

                          

调查者单位：                  调查者：         　　　调查时间：          年        月        日

审查（录入）者：                               审查（录入）时间：          年        月        日

 

第二篇：甲型肝炎病例个案调查表

甲型肝炎病例个案调查表

（其他经粪口传播的病毒性肝炎）

病例编号 □□□□□□□□□□□

1.一般情况

1.1姓名：______________

1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3出生日期：_______年_______月________日 □□□□□□□□ （如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□

1.4性别： （1）男 （2）女 ； 1..5职业： □□

（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业

（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民

（13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他____

1.6文化程度

（1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学及以上 （6）文盲

（7）不详

1.7现居住地或工作学习单位： ________镇（街道）_______村（社区）________________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：_____________

1.9病人属于

（1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （5）港澳台

（6）外籍

1.10病例分类

（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例 □

1.11发病日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□

1.12初诊日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□

1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________

1.15确诊日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□

1.16确诊单位：_______________________

1.17入院日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□

1.18住院单位：_______________________

1.19出院日期：_________年______月_____日 □□□□□□□□

1.20甲肝疫苗接种史： （1）有 （2）无 （3）不详 □

1.21甲肝疫苗接种时间：第1针______年______月 □□□□□□ 第2针______年______月 □□□□□□

2.主要临床表现

2.1食欲减退 （1）有 （2）无 □ 2.2恶心 （1）有 （2）无 □

2.3厌油腹胀 （1）有 （2）无 □ 2.4溏便 （1）有 （2）无 □

2.5乏力 （1）有 （2）无 □ 2.6茶尿 （1）有 （2）无 □

2.7肝区疼痛 （1）有 （2）无 □

2.8发 热 （1）有 （2）无 □ 如发热则最高体温：_______℃ □□

2.9肝肿大 （1）有 （2）无 □ 2.10脾肿大 （1）有 （2）无 □

2.11巩膜黄染 （1）有 （2）无 □ 2.12蜘蛛痣 （1）有 （2）无 □

2.13肝掌 （1）有 （2）无 □

2.14其他症状体症：___________________________________________________________

3.流行病学调查

3.1既往肝炎史 （1）有 （2）无 □