编号JL11-02

企业职工因工伤亡事故调查报告书

           事故名称：

 

           填报单位 （盖章）：

 

           审     核     人：

 

           填   报   时   间：

 

一、企业详细名称：

 通讯地址：

 企业法定代表人姓名职务：

 联系电话：

二、企业经济类型：                    国民经济行业：

 隶属关系：                        直接主管部门：

三、事故发生时间：            年   月   日  时  分

四、事故地点：

五、事故类别：

六、事故的全部原因：                  其中直接原因：

七、事故严重级别：

九、本次事故损失工作日：              事故直接经济损失：

十、事故经过：

十一、事故原因分析：

十二、预防事故重复发生的措施：

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

十四、调查组成员：

事故有关附件：

     1、事故现场及死者照片；

     2、事故现场示意图；

 

第二篇：安全事故报告书-模板

安全事故报告书

填写日期： 年 月 日

制表： 审核：