护理安全事件报告和个案追踪表

科室：  填报日期：      年 月  日    填报人： 

患者姓名：   性别： 男  年龄：  岁 床号   住院号：   诊断： 

1.入院日期：                 发生时间：    年  月     日  时    分

2. 不良事件类型：在下面项目合适的□内打“√”

□药物错误 □高危药物外渗 □输液输血反应 □锐器伤 □PICC置管并发症 □压疮（□院内 □院外）□皮肤损伤（□失禁 □医源性）□跌倒 □误吸、窒息 □运送患者意外 □深静脉血栓  □胰岛素注射不正确 □使用呼吸机患者卧位不当 □院内感染  □手术中器械不符、遗失 □患者护理意外伤 □手术体位摆放不当 □标本漏送、遗失脱管  □走失 □自杀 □仪器故障 □医疗材料故障□其他

3.患者情况：

4.事件发生24h内用药：□无 □利尿剂 镇静剂 □降糖药 □降压药细胞毒性药□其他

5.事件发生前采取的预防措施：无  □陪伴  □已告知  □床边护栏  □辅助器械 □标识 □床边便器  □躁动约束 □填报不良事件报告表 □抗高血压 □抗抑郁□ 其他_____

6.事件发生地点：病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所/浴室 □病区外

□其他       

7.损伤认可：无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤∕烫伤 □刺伤 □挫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □溃烂  □其他：                  

8.不良事件目击：□无         有      目击者                   

10.是否通知家属：是  于   月  日    通知家属。   □否  原因        

11.事件发生时处理方法（当班护士填写）:

立即通知医生，时间：于  月 日 通知医生 ；医生于 时   分看望患者;

立即通知：科护士长  □二值护士长  □行政总值  □保安

□收缴危险物品  □加强护理防范  □予以劝慰及支持  □请家属亲友多注意  □其他                    

12.事件发生后处理方法（护士长填写）:□报总值   报护理部  □报医务处  □报保卫科 □报控感科 □培训  □在职教育□个案分析□科室讨论 □修改常规  □修改流程 □修正政策 □其他            

13.事件严重程度评估矩阵表(SAC)    SAC得分：     

13．讨论分析：根据不良事件选择合适的方法进行分析：（1）□鱼骨头分析图进行分析、采用排列图分析：（2）根本原因模式（RCA）分析（3）□PDCA

14.发生原因：□患者身体因素（□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳 □精神失常）人为因素耗材质量 □仪器故障 □环境因素  □制度因素  □流程因素□其他 _____________________ 

16. 第一次效果追踪：

区护长签名            日期    年  月  日 科护长签名            日期  年  月  日

17. 第二次效果追踪：

 区护长签名            日期   年  月  日  科护长签名            日期  年  月  日

18.护理安全小组意见：

签名            日期   年  月  日 

 

第二篇：护理不良事件年度报告表

20xx年骨科护理不良时间案例成因分析年度报告表