四川大学教案

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第二篇：健康评估教案(部分)

第一章 健康评估的方法

[学习要求]

通过本节学习，要求

1．掌握问诊的内容、步骤、方法、与技巧，了解问诊的目的。

2．掌握视诊、触论、叩诊、听诊4种基本体格检查的方法。了解体格检查的目的。 收集健康资料的方法很多，如问诊、体格检查以及查阅病历或有关辅助检查结果等，问诊和体格检查是其中最常用和最基本的方法。

一、 问诊

（一）问诊的内容 问诊的内容即首次入院健康评估表所要求的病史内容。问诊时可按问诊内容的顺序进行，也可根据患者的具体情况作适当的调整。

1．一般资料 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实践年龄计算。

2．主诉 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间。记录主诉用词要简明扼要，如“发热、头痛16小时”、“乏力、纳差5天，尿黄3天”等。除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语，如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。

3．现病史 现病史以主诉为中心，详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。可按以下内容和程序询问：

（1）起病情况与患病时间：起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。 （2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。 （3）病因与诱因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 （4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。 （5）伴随症状：指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。 （6）诊治和护理经过：包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。

（二）问诊的步骤、方法与技巧

问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。 问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。 问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予足够的回答问题的时间。如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。 问诊时应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热，对吗？”，以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。更恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言，如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。 为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡

好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。 问诊结束时，应感谢患者的合作，说明下一步对患者的要求，接下去做什么等。

二、体格检查 （一）体格检查的基本方法 体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

1．视诊 视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。视诊可用于全身和许多局部状态的检查。全身如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、体位、步态等；局部如皮肤、粘膜，头面部、颈部、胸廓、腹部形、肌肉、骨骼、关节外形等。

2．触诊 触诊是护士通过手与患者体表局部接触后的感觉或患者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。由于手以指腹和掌指关节部位的触觉最敏感，触诊时多用这两个部位。而对于温度的分辨则以手背较为敏感。触诊的适用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部检查最常用。 （1）触诊方法：因不同目的所需施加的压力轻重不一，可将触诊分为浅部触诊和深部触诊。 1）浅部触诊：将一手轻置于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。主要适用于体表浅在病变的检查。 2）深部触诊：用一手或两手重叠，由浅入深，逐步施加压力达深部，用以察觉腹腔脏器大小及腹部包块。根据检查目的和手法的不同，又可分为：①深部滑行触诊法：护士以并拢的2、3、4指尖端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上作上下左右滑动触摸。②双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可起到固定作用，并可使被检查的脏器或包块更接近体表以利右手触诊。多用于肝、脾及腹部肿物的触诊。③深压触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压触摸，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛，则是在深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者有无疼痛加剧或观察面部有否出现痛苦表情。

3．叩诊 叩诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。叩诊可用于分辨被检查部位组织或器官的位置、大小、形状及密度，如确定肺下界、心界大小、腹水的有无及量等，在胸、腹部检查方面尤为重要。

（1）叩诊方法：根据叩诊手法与目的的不同，可分为间接和直接叩诊法两种。 1）

间接叩诊法；护士以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，肘关节及肩关节不参与活动，叩击后右手立即抬起。叩击力量要均匀。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。一个叩诊部位，每次连续2～3下。叩诊过程中左手中指第二指节移动时应抬起离开皮肤，不可连同皮肤一起移动。 2）直接叩诊法：护士用右手指掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。主要适用于胸部、腹部面积广泛的病变，如大量水或腹水等。用拳或叩诊锤直接叩击被检查部位，观察有无疼痛反应也属于直接叩诊。

（2）叩诊音：由于被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表的距离不同，叩击时产生的音响强弱（振幅）、音调高低（频率）及振动持续时间亦不同。据此临床上将其为：①清音：是一种音响较强、音调较低、振动持续时间较长的叩诊音。为正常肺部的叩诊音。②浊音：是一种强度较弱，音调较高，振动持续时间较短的叩诊音。正常情况下产生于叩击被少量含气的肺组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。③实音：是一种强度较浊音更弱、音调更高、振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏。病理状态下见于大量胸水或肺实变等。④鼓音：是一种音响较清音更强，音调高，振动持续时间亦较长的叩诊音。于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生。正常情况下见于左前下胸部的胃泡区和腹部。病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。⑤过清音：是一种介于鼓音与清音之间的叩诊音，音响较清音强、音调更低、持续时间更长。正常人不出现，临床上主要见于肺气肿。

4．听诊 听诊是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法。听诊为体格检查的重要手段，在心、肺检查中尤为重要，常用以听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常。

（1）听诊方法：听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。直接听诊法听得的体内声音微弱，仅用于某些特殊或紧急情况。间接听诊法为借用听诊器进行听诊的方法。由于听诊器对声音有放大作用，听诊效果好。间接听诊法除可用于心、肺、腹部听诊外，还可听取血管音、关节活动音、骨摩擦音等。

（2）听诊注意事项： 1）听诊时环境要安静。室内温暖，以排除寒冷所致肌束震颤产生的附加音。 2）患者取舒适体位。 3）正确使用听诊器：听诊器由耳件、体件和软管3部分组成。听诊前应检查听诊器耳件弯曲方向是否正确，软、硬管腔是否通畅。体

件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄时的舒张期隆隆样杂音，使用时应轻置于被检部位的皮肤，但应避免体件与皮肤摩擦产生的附加音；膜型体件适于听取高调声音，如呼吸音、心音、肠鸣音等，使用时应紧贴被检部位的皮肤。 4）听诊时注意力要集中，必要是嘱患者控制呼吸配合听诊。

5．嗅诊 嗅诊是以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道呕吐物和排泄物，以及脓液或血液等。 常见的异常气味及其临床意义有： （1）汗液味：正常人的汗液无强烈刺激性气味。酸性汗味，常见于发热性疾病如风湿热患者；特殊的狐臭味见于腋臭患者；脚臭味脚癣合并感染的患者。 （2）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷中毒患者；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症者；腥臭味见于肝性昏迷。 （3）呕吐物：呕吐物呈酸臭味示食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻患者；呕吐物出现粪臭味，见于肠梗阻患者。 （4）痰液味：正常痰液无特殊气味。血腥味见于大量咯血患者，恶臭味提示可能为厌氧菌感染。 （5）脓液味：脓液恶臭提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能。 （6）粪便味：腐败性粪臭味多因消化不良而引起；腥臭味见于痢疾患者。

（7）尿液味：尿液出现浓烈的氨味见于膀胱炎，系因尿液在膀胱内被细菌发酵所致。

第二章 健康资料与护理诊断

[学习要求] 通过本节学习，要求

1．掌握护理诊断的定义，熟悉护理诊断与医疗诊断的区别。

2．掌握护理诊断的构成和陈述。

3．掌握合作性问题的定义、护理诊断与合作性问题的区别及其陈述。

4．了解诊断性思维的方法与步骤以及护理诊断排序。了解护理诊断的分类系统，

一、护理诊断的概念

（一）护理诊断的定义 NANDA19xx年将护理诊断定义为：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。

（二）护理诊断与医疗诊断的区别 医疗诊断是医生使用的名词，用于说明一种疾病或病理状态，以指导治疗。医疗诊断侧重于对疾病的本质做出判断，即对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断。护理诊断是护士使用的名词，用于说明个体或群体对健康问题的现

存的或潜在的反应，以指导护理。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。如脑出血是医疗诊断，医生关心的是脑出血的进一步治疗，而护士关心的是患者患脑出血后的反应，相应的护理诊断则可能是“身体移动障碍”、和“皮肤完整性受损的危险”。再如，患者起床时忽觉头晕，对此医生的工作重点在于寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断，而护士更关心的是患者可能因眩晕导致受伤，因而提出“有受伤的危险”这一护理诊断。此外，医疗诊断的数目较少，在疾病发展过程中相对稳定，保持不变，而护理诊断的数目则较多，常随患者反应的变化而变化。同一种疾病，因人而异可有不同的反应，因此也就有不同的护理诊断，于是产生了同病异护，异病同护的现象。

三、护理诊断的构成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。

（一）名称 名称是对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述，根据NANDA护理诊断名称的叙述，可将护理诊断分为3种类型，以现存的护理诊断和有……危险的护理诊断最常用。

1．现存的护理诊断 是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反应所作的描述，如“体温过高”、“焦虑”等。

2．有……危险的护理诊断 是对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作的描述。这类护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题。因此，有……危险的护理诊断要求护士具有预见性，当患者有导致易感性增加的危险因素存在时，要能够预测到可能会出现哪些问题。如长期卧床患者，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病患者化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。

3．健康的护理诊断 是对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的描述。健康是生理、心理、社会各方面的完好状态，护理的职责是帮助健康人促进健康。健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以采用的护理诊断。如“潜在的精神健康增强”。 以上3种护理诊断中，现存的和有……危险的护理诊断最为常用。

（二）定义 定义是对护理诊断名称清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。每一个护理诊断都有自己特征性的定义，即使有些护理诊断从名称上看很相似，但仍可从他们各自的定义上发现彼此的差别。如“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干、硬便。“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排便型态以干、硬便为特征的状态。

（三）诊断依据 诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。多来自健康评估所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料，也可以是危险因素。护士在做出某个护理诊断时，不是凭空臆想，而是一定要参照诊断依据。诊断依据可分为2种类型： 1．主要依据 为做出某一护理诊断必须具备的依据。如“口腔温度高于37.8℃或肛温38.8℃”是“体温过高”这一护理诊断必须具备的依据。 2．次要依据 为对做出某一护理诊断有支持作用，但不是必须具备的依据。如“皮肤发红发热”相对于“体温过高”这一护理诊断而言，具有支持作用，

但并不是不可或缺的依据。2种诊断依据的划分并非随意而为，须经过严谨的科研加以证实。

（四）相关因素 为促成护理诊断成立和维持的因素。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有危险的护理诊断其相关因素则为危险因素，即导致患者对这种危险的易感性增加的因素。相关因素主要来自于以下几个方面：

1．病理生理因素 如与“有受伤的危险”这一护理诊断相关的病理生理学因素可能是体位性低血压。

2．治疗因素 如恶性肿瘤患者接受化疗过程中出现脱发可能是导致“身体意像紊乱”这一护理诊断的治疗相关因素。

3．情境因素 为涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。如与“营养失调：高于机体需要量” 这一护理诊断相关的情境因素可能是不良的生活习惯，如晚餐进食过多、体力活动过少。

4．成熟因素 是指与年龄有关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况，比单纯年龄因素所包含的内容更广。如与老年人“躯体活动障碍”这一护理诊断相关的成熟相关方面的因素可能是老化所致的活动和运动能力减退。 一个护理诊断常可涉及多个方面的相关因素，如“睡眠型态紊乱”这一护理诊断，可由疾病所致的尿频引起，或由手术后伤口疼痛引起，或因住院后环境改变引起，在儿童还可以因恐惧黑暗引起。确定相关因素可以为制定护理措施提供依据。

四、护理诊断的陈述 护理诊断的陈述是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为一部分陈述、二部分陈述和三部分陈述3种形式。

1．三部分陈述 即PSE公式，由P、E、S三部分组成。P（problem）为问题，与护理诊断名称同义；E（etiology）为原因，即相关因素；S（signs and symptoms）为症状和体征，也包括实验室检查及特殊检查的结果。如“气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO260mmHg 与阻塞性肺气肿有关。其中气体交换受损为P；发绀、呼吸困难、PaO260mmHg为S；与阻塞性肺气肿有关为E。三部分陈述多用于现存的护理诊断。

2．二部分陈述 即PE公式，只包含诊断名称和相关因素，如“有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关”、“有身体意像紊乱的可能”等。二部分陈述常用于有危险的护理诊断

3．一部分陈述 一部分陈述仅包含诊断名称，如“寻求健康行为”、“强暴创伤综合症”等，常用于健康的护理诊断。

五、合作性问题

（一）合作性问题的概念 合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。需要说明的是，并非所有的并发症都是合作性问题。如果是护士通过护理措施可预防和处理的，为护理诊断，如长期卧床导致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险”。只有那些护士不能预防和独立处理的才是合作性问题，如急性广泛前壁心肌梗死的患者于发病后24h内最易出现较为严重的心律失常，如频发期前收缩、室性心动过速，甚至室颤，由于护士无法通过护理措施预防心律失常并发症的发生，此时应提出“潜在并发症：心律失常”这一护理诊断。护士的主要作用是通过连续心电监测以期极早发现严重心律失常的发生。

练习：

1. 现存的护理诊断 现存的护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反应所作的描述，如“体温过高”、“焦虑”等。

2. 有……危险的护理诊断 有危险的护理诊断是对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作的描述。这类护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题。

3. 健康的护理诊断 健康的护理诊断是对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的描述。

4. 合作性问题 合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。