儿童变应性鼻炎（AR）病因分析

——2011220104 宋冰洁

儿童变应性鼻炎(AR)是指易感患儿接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

国际儿童哮喘和变应性疾病研究(international studyof asthma and allergies in childhood，ISAAC)表明，儿童AR在全球大多数地区呈持续流行增加趋势，在我国AR的患病率约为10％且呈逐年增加趋势。AR 本身虽不是严重疾病，但AR 患儿常易被漏诊、误诊和延迟治疗， 若其病情反复发作， 可引起支气管哮喘、鼻窦炎、睡眠呼吸障碍、腺样体肥大、咽炎、分泌性中耳炎等 一系列严重的合并症，进而影响AR 患儿的发音功能及颌面部发育情况等， 给AR 患儿的生长发育、生活质量以及学习成绩带来困扰。儿童处于生长发育阶段，恢复能力强， 如果及时诊断， 早期干预和治疗， 可使其受益终身。

典型的临床症状包括：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞和鼻痒。但许多AR患儿的临床症状并不典型，且患儿的主观感受常常不能准确自述而由家长代述。如有的AR患儿以慢性或反复性咽喉不适、鼻塞症状为主诉；有的患儿症状与感染性鼻炎或病毒性呼吸道感染相似；有的则因鼻腔分泌物向后流到咽部，以咳嗽为主诉首诊于儿科。幼儿AR多表现为反复流清水样鼻涕、咳嗽，易误诊为支气管炎。有些患儿可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，而鼻部症状并不突出，这也是造成AR被忽视的原因之一。

因此，在采集病史时不应简单的局限于典型的4种症状，应拓宽思路详细询问有哪些相关症状，发作频率和持续时间，对患儿生活质量有无影响，以及前期治疗情况等。这对AR的正确诊断、严重程度的评估都十分重要。儿童AR发作时的典型体征包括：双侧鼻黏膜

苍白、水肿，鼻腔水样分泌物，双侧表现可不对称。下鼻甲肿胀，表面附有水样黏液，中鼻道黏膜也可呈水肿样改变。眼部体征有结膜轻度充血、水肿。除以上

典型体征外，AR患儿可以出现一些特殊的体征 ，包括：变应性黑眼圈(allergic shiner)，是指由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影；变应性鼻皱褶(allergic orease)，是指由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹；变应性敬礼(allergic salute)，是指患儿为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手

掌或手指向上揉鼻。以上这些特点都可作为重要的儿童AR的诊断线索[3]。

儿童变应性鼻炎的相关因素研究分析：

1.1遗传因素：临床流行病学调查显示，变态反应性疾病患者存在遗传易感性，AR患儿中60％ 都有过敏性家族史。统计显示双亲皆有过敏史的患儿AR发病率高达75％，单亲有过敏史的患儿AR发病率亦可高达50％ ，且母方对后代的影响大于父方[1]。目前认为AR 和高血压、糖尿病等一样， 为多基因遗传倾向的疾病， 且已发现定位于3q21．3 的Val64I leyT780C CCR2 和T885C CCR1基因[2]，因此了解患儿家族中变态反应性疾病的患病情况对疾病的诊断也具有重要意义。

1.2卫生假说：感染性疾病的控制被认为与近年来变应性疾病流行增加有关。有研究认为[4] ,儿童时期对细菌或病毒病原体接触减少将使诱发Th1 细胞反应的刺激不足,而Th2 细胞反应过强，Th1/Th2 不能达到平衡,使机体易产生过敏性疾病。Taussig [ 5] 等进行的一项长达13 年的随访调查发现， 喂养宠物可加大儿童暴露于内毒素的机会， 内毒素可使人体维持一定感染程度，影响免疫系统使之向偏向于Th1 方向， 从而抑制IgE 的产生和Th2 的反应， 故在婴幼儿期暴露于内毒素环境中可刺激免疫系统从而减少变应性疾病的发生发展。

同时，研究者们也注意到Th2细胞诱导的免疫反应在某些情况下也会抑制感染的发生。von Mutuis证明儿童1岁以内发热的次数与血清总IgE水平成反比，患特应性哮喘的学龄儿童曾经出现发热的情况较少，且很少需要抗生素治疗。这从另一个角度揭示了Th1/Th2的平衡和制约。这提示我们在变应性鼻炎的治疗中也应注意Th1/Th2的平衡[ 8]。

1.3 小儿的出生及喂养情况研究表明： 婴幼儿时期， 对变应原易感性的发

生就已开始， 且可持续存在。早年相关危险因素对将来儿童AR 的发生发展有一定影响， 患儿的出生月份及季节与儿童AR 的发生发展相关。近期研究表明母乳喂养达3 个月以上， 可明显减少婴幼儿异位性皮炎以及喉喘鸣的概率， 特别是那些具有过敏性疾病家族史的患儿

1.4 室内环境的影响：室内装修、烟草在燃烧产生高达4 000 多种的有害化学物质， 其中许多被证实对呼吸道相关变应性疾病患者有不良影响。其机理可能与其烟雾引起慢性炎性反应， 改变部分抗原的抗原性和增加IgE 合成有关， 而且尼古丁可通过胎盘和乳汁分泌影响胎儿和婴幼儿， 使幼儿上呼吸道感染的几率增加， 诱发变态反应。儿童长期存在吸烟环境中发生呼吸道变应性疾病危险性是其他儿童的3 倍， 且妊娠及哺乳期的妇女吸烟或被动吸烟率越高， 儿童呼吸系统变应性疾病的患病率也越高。家庭宠物的喂养和AR 等变应性疾病之间也有着一定的相关性， 通常认为动物皮毛中含有具有强变应原特性的物质， 可导致严重的过敏反应。

1.5 精神因素及其他因素：随着社会经济的高速发展、紧凑的生活节奏以及同年龄儿童之间的激烈竞争都给现代的儿童带来很大的精神压力。儿童精神紧张可导致T 细胞的功能缺陷， 肥大细胞介质释放， 细胞介导的变态反应性缺乏， 导致IgE 水平增高等林颖, 陈达灿. 变态反应性疾病发病相关因素的研究进展

[ 6]。

1.6 疾病和药物影响：Ⅰ型糖尿病也可以诱导Th2细胞优势分化，促进变应性疾病的发生。H1受体拮抗剂的抗变应性炎症的药物在缓解症状的同时，可诱导淋巴细胞表达TH1细胞因子如IFN-γ，抑制TH 细胞向TH2方向分化，对变应性炎症的良性转归有利[ 7]。

1.7流行病学研究发现，过敏症的患病率增加与空气污染密切相关。包括气体和颗粒物在内的空气污染物可以增加易感人群的气道敏感性从而导致过敏反应的发生。气体污染物，例如臭氧被证实可以加强细胞的炎性反应并通过发挥类似免疫佐剂的作用使免疫反应向产生更多Th2 细胞因子方向发生，进而使

Th1/Th2 失衡而致病。环境效应是人体对过敏原产生过敏反应不可忽视的重要因

素[ 9]。

在各种空气污染物中，颗粒物尤其是PM10和PM2.5是危害最大、最具代表性的污染物。大气环境质量部门的监测分析报告显示，我国城市首要的大气污染物已从之前的二氧化硫变为颗粒物污染。PMx 浓度过高会导致儿童变应性鼻炎患病率增高。虽然目前颗粒污染物导致变应性鼻炎的机制还不是十分清楚，但已有研究发现高污染地区变应性疾病的发病率高于无污染地区，动物实验已证实这是IgE 产生增多的结果，且污染程度与血清总特异性IgE 和皮肤反应阳性率相关。2001 年马亚萍等 [10]指出，PM2.5可以抑制Th1 型淋巴细胞，降低IL-2 活性，长期接触可引起IgE 升高。有研究证实，PM10导致的气道上皮细胞损害和纤毛清除率降低，使得吸入的变应原更容易穿透并进入免疫细胞。Devalia 等[11]的实验显示，人体气道上皮细胞暴露于颗粒污染物后，可增加上皮细胞膜的通透性、减弱纤毛的功能、增加上皮细胞释放炎症递质。臭氧浓度增高会导致儿童变应性鼻炎患病率增高。这可能与臭氧可诱发神经肽及P物质的释放有关。P 物质和神经肽可直接激活肥大细胞释放组胺等多种炎症介质，造成血管渗透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌亢进及黏膜水肿等炎性反应。

[1] Nimmagadda SR, Evans RR. Allergy: etiology and epidemiology

[J] .Pediatr Rev, 1999, 20 (4) : 111-115, 116.）

[2] Nakamura H, Higashikawa F, Nobukuni Y, et al. Genotypes and haplotypes of CCR2 and CCR3 genes in Japanese cedar pollinosis [J] .Int Arch Allergy Immunol, 2007, 142 (4) : 329-334.

[3]张亚梅高娟 儿童变应性鼻炎的诊断要点.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志20xx年1月第四十六卷第一期

[4]Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van ReeR.Allergy , para2sites , and the

hygiene hypothesis [J] .Science , 2002 , 296(5567) :4902494.

[ 5]Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, et al. Tucson children's

respiratorystudy: 1980 to present [J] . Allergy ClinImmunol, 2003, 111

(4) : 661-675.

[ 6]杨慧珺，赵晓明 儿童变应性鼻炎发病影响因素分析临床医学工程2013 年11 月第20 卷第11 期R856.7

[ 7]金岩，张丽颖.辽宁中医药大学学报，国内儿童变应性鼻炎流行病学调查回归分R765. 21

[ 8]张杰，张亚梅 中国医学文摘耳鼻咽喉科学，鼻炎专题论坛20xx年7月儿童变应性鼻炎与呼吸道感染的关系

[ 9] 向荣、许昱、欧劲 空气污染对儿童变应性鼻炎影响的Meta 分析武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科R765.21

[10] 马亚萍，杨建军.用流式细胞术探讨颗粒物对细胞免疫

的功能[J].卫生毒理学杂志，2001，15（1）：38-39.

[11] Devalia JL，Rusznak C，Davies RJ. Air pollution in the

1990s--cause of increased respiratory disease [J]. Respir

Med，1994，88（4）：241-244

 

第二篇：读书笔记1

教师课堂提问的技巧(一)

提问是课堂教学活动的重要组成部分，是教师了解学生知识掌握状况以及学生解决自身存在的认识困惑与问题，进一步获取知识的重要方式与手段。掌握课堂教学提问的技巧，对于提高教师的教学技能，促进学生的认知与情感发展都具有非常重要的意义。

一、掌握恰当的提问时机

提问要考虑到情境性，在不同的情境下，对同样的内容进行提问会收到不同的效果。因此，若想有效地发挥提问在课堂教学中的作用，除了我们要在提问的内容上进行思考与设计以外，还要考虑到提问的情境性与实效性，掌握恰当的提问时机。恰当的提问时机并非完全就是一个时间上的概念，它是受提问对象、提问内容与教学场景等因素同时作用与影响而形成的一个思考与解决问题的时机。

1．提问对象

课堂教学中提问的主要对象是学生。由于不同的学生其学习的方式与特点不同，那么对其进行提问的方式与时机也就应该有所不同。有的学生反映比较灵敏，进入学习状态比较快一些。对于这类学生，在提问的时间上并没有太严格的要求。而对于那些进入学习状态较慢的学生，不宜过早地对他们进行发问，否则，就可能会适得其反，给他造成一定的心理负担。所以，教师在进行提问时，一定要对学生思考、回答问题的方式与特点有所了解，且不可随意提问，尤其是学生被动的点名提问。

2．提问内容

并不是所有的内容都适合对学生进行提问的。提的问题必须是学生通过自己的努力思考能够回答出来的问题，此外，对于那些不经学生思考就能够回答上来的问题亦不适宜对学生进行提问。所以，对学生提出的问题，既要考虑提问的对象，也要考虑到提问内容的难度。太难与太简单的问题，都不宜在课堂上提问，否则，就无法收到良好的提问效果。当然，问题的难易程度也是相对的，它存在着较大的个体差异性，在课堂教学提问过程中可以灵活掌握。此外，问题难易程度的选择，还要依提问的目的而定，如果提问的目的不一样，那么受其影响所选择的提问内容的难易程度也就会存在一定的差异。

3．教学场景

教学场景是由课堂中的学生、教师、学习气氛与学习载体共同构成的。在有的教学场景中，适合对学生进行提问，而有的教学场景则不适合教师对学生进行提问。适合对学生进行提问的场景具有如下几个方面的特征：一是学生思维状态积极活跃，二是教师对问题有深度思考，三是学习气氛轻松愉快，四是学习载体功能发挥正常。合适的教学场景可以有效地调动学生思维的积极性，有利于形成师生间以及生生间的思维互动，有利于问题的提出、讨论与解决。

4．提问时间

教师在课堂上对学生提问没有固定的时间要求，至于应该在什么时间适宜对学生进行提问，这要看提问的目的与问题的性质。一般情况下，验证性的提问多是在课堂开始时进行。它的作用主要有两个方面：其一，检验学生的知识掌握状况，其二，为学生接受新的知识作好前提性的陈述与铺垫。总结性的提问一般情况下都是在堂课末节进行的，其目的是为了帮助学生回顾当堂课所掌握的知识，进一步加深记忆，避免遗忘。

二、选用恰当的提问方式

从不同的角度来看，提问的方式是不同的。每一种提问方式对于学生的知识获得与成长发展而言都是有益的。但是，若想每一种提问方式都对学生的成长与发展都有益，那么在进行提问前就必须要充分地考虑到提问的方式及其有效性生成的边界与条件。

一般情况下，从提问的目的来划分可以把提问分为两种形式：一种是验证性的提问，另外一种是启发性提问。验证性提问主要是为了检验学生对已学过知识或相关知识了解与掌握

的程度。而启发性提问则主要是为了激发学生积极探求知识的欲望，引发学生对相关问题进行深入的思考。从提问的作用来划分，可以把提问划分为回顾性提问与反思性提问两种方式。回顾性提问是一种检验学生以前知识掌握状况的一种提问方式。而反思性提问则是一种培养学生深入思考、分析与解决问题的一种提问方式。回顾性提问的目的是巩固与检验学生知识掌握状况，而反思性提问则是为了引发学生的进一步思考，培养学生的探讨与解决问题的能力。

有效的课堂教学提问方式是启发性的而不是验证性的，是反思性的而不是回顾性的。若想提高课堂提问的有效性，需要掌握以下几个方面的技巧：一是掌握恰当的提问方式。有效的提问是引导与质疑性的，而不是陈述与诱导性的。二是掌握合适的提问语气。有效的提问语气是商榷性的，而不是命令性或强制性的。三是掌握合适的提问时机。有效的提问时机是激励性的，而不是消极否定性的。四是掌握合适的提问对象。有效的提问对象是已思考成熟的学生，而不是未加思考的学生。