普通X线报告单书写内容

普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：

（1） 一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。

（2） 描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。⑤ 不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。⑥ 复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。 ⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。

（3）X线提示（X线诊断）。应在按全面观察的基础上，根据描述内容，以X线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。X线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，X线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和X线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。

（4）提出建议。通过X线检查，如有下列情况者应提出建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作CT或支气管镜检查；

④ 其他一些原因。

（5）诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。

总之，一张理想的X线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。

 

第二篇：普通X线检查诊断报告书写规范

^{普通X线检查诊断报告书写规范}

^{1.     胸部X线报告：}

^{胸廓：对称、畸形、骨骼情况。}

^{肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。}

^{肺门：正常、增大，有无肿块等。}

^{纵隔：气管是否居中，纵隔有无增大及有无肿块发现等。}

^{撗膈：位置、形态有无改变，肋膈角和心膈角情况。}

^{心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。}

^{2.     心脏平片X线诊断报告：}

^{摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位。}

^{胸廓：纵隔与撗膈形态有无异常。}

^{肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现。}

^{心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。}

^{3.     泌尿系统X线诊断报告：}

^{（1）平片：}

^{1)       两肾轮廓、位置、形态与大小。}

^{2)       全尿路区域有无钙化或结石样阴影。}

^{3)       腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。}

^{4)       脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。}

^{5)       肠道内容情况及其他腹部异常阴影。}

^{（2）排泄性尿路造影（IVP）：}

^{1)       两肾轮廓、位置、形态、大小。}

^{2)       使用对比剂名称、剂量、浓度。}

^{3)       两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45′-60′或更长时间摄片观察。}

^{4)       两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。}

^{5)       腰椎和骨盆区骨质情况。}

^{（3）逆行肾盂造影（RCP）：}

^{1)       两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。}

^{2)       使用造影剂的名称、浓度、剂量。}

^{3)       两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。}

^{4)       要骶椎和骨盆区骨质情况。}

^{（4）膀胱造影：}

^{1)       对比剂名称、浓度、剂量。}

^{2)       膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。}

^{3)       若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。}

^{4)       男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。}

^{4.     头颅、五官X线诊断报告：}

^{（1）       头颅平片X线诊断报告。}

^{1)       头颅大小与形态。}

^{2)       颅骨内外板与板障厚度与密度情况。}

^{3)       颅缝与囟门有无异常。}

^{4)       脑回压迹有无增多、增深。}

^{5)       颅板血管压迹有无异常。}

^{6)       蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。}

^{7)       颅内有无生理性或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何}

^{8)       头颅软组织情况。}

^{（2）       副鼻窦X线诊断报告：}

^{1)       各组鼻腔发育情况。}

^{2)       各窦腔大小、形态、密度有无异常，粘膜有无增厚，有否液平。}

^{3)       鼻腔与眼眶情况。}

^{4)       如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。}

^{（3）       乳突X线诊断报告：}

^{1)       乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。}

^{2)       鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。}

^{3)       鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。}

^{4)       内外耳道情况。}

^{5)       周围组织骨质结构情况。}

^{（4）       眼眶X线诊断报告：}

^{1)       眼窝大小与形态。}

^{2)       眶壁骨质结构。}

^{3)       眶内软组织密度有何异常改变。}

^{4)       眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。}

^{5)       周围副鼻窦与颅内情况。}

^{（5）       下颌骨X线诊断报告：}

^{1)       下颌骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。}

^{2)       牙槽有无病变情况。}

^{3)       软组织情况。}

^{5.     骨与关节系统X线诊断报告：}

^{（1）       骨与关节外伤X线诊断报告：}

^{1)       骨折或关节脱位部位与名称。}

^{2)       骨折断端移位情况，对位对线情况。}

^{3)       软组织有无积气、异物或肿胀情况。}

^{4)       骨折断端或关节脱位有无骨质破坏，或其他骨质改变。}

^{（2）       关节病变X线诊断报告：}

^{1)       关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。}

^{2)       骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。}

^{3)       关节间隙与软组织情况。}

^{（3）       四肢长骨病变X线诊断报告：}

^{1)       病变发生部位及累计范围。}

^{2)       四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。}

^{3)       软组织变化情况。}

^{4)       如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）和病变与正常骨组织分界线情况。}

^{（4）       脊柱病变X线诊断报告：}

^{1)       脊柱弯曲度变化情况。}

^{2)       病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。}

^{3)       椎间隙改变情况。}

^{4)       软组织特别是椎旁软组织改变情况。}

^{6.急腹症平片X线诊断报告：}

^{（1）立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及膈下有无游离气体。}

^{（2）卧位片：}

^{1)       膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。}

^{2)       腰大肌与腹膜内外脂肪层影。}

^{3)       何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布于位置如何。有无肿块或高密度结石影。}

^{4)       脊柱、盆腔、骨骼有无异常。}

^{7.消化道造影X线诊断报告：}

^{（1）食道造影诊断报告：}

^{1)       胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。}

^{2)       食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。}

^{3)       食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。}

^{4)       经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。}

^{5)       胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。}

^{（2）上胃肠造影诊断报告：}

^{腹部常规透视情况。}

^{1)       腹部常规透视情况。}

^{2)       食道有无异常。}

^{3)       胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。}

^{4)       胃壁柔软度、移动度、排空情况。}

^{5)       胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。}

^{6)       十二指肠各部形态，功能变化。}

^{7)       如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。}

^{（3）结肠造影诊断报告：}

^{1)       腹部常规透视情况。}

^{2)       导管插入顺利与否。}

^{3)       结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱襞情况。}

^{4)       气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。}