阴道镜检查的基本内容与技术操作规范

1.阴道镜检查的时间

阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的7～10天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。

2. 阴道镜检查的禁忌证

没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。

3. 阴道镜检查的操作流程

阴道镜检查应在5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用放大技术（5-40倍）检查记录宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。对转诊患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。

阴道镜检查和细胞学检查为两种诊断技术，这两种技术的特点同样是可以重复而不影响病变，但两种方法都有漏诊的病例。著名阴道镜专家Burghardt曾将两种诊断方法做了对比，其结果是单纯用细胞方法诊断的病例中有10%--15%的癌瘤病例被漏诊，后为阴道镜所发现。如果两种方法合并使用，在细胞学检查有怀疑或阳性时，辅以阴道镜检查，必要时在阴道镜下选择病变的准备部位取活检，这样就可大大提高诊断的正确率。

阴道镜在诊断子宫颈早期癌变和辨别肿瘤与炎症等方面有重要价值。阴道镜照相术或计算机图像储存对宫颈病变的追踪观察非常重要，通过阴道镜可直接观察病变的表面形态和终末血管网，它可以把宫颈组织放大，数码摄像后自动转入电脑处理系统，清楚观察病变性质，指导活检，大大提高宫颈癌早期诊断率，为宫颈癌早期治疗提供科学依据。不但如此，阴道镜对宫颈良性病变的估价和治疗也有价值，甚至在阴道、尿道和外阴的检查方面，也可以从阴道镜得到更多的资料。

电子阴道镜对外阴、阴道、宫颈部位的病变认定、诊断有不可估量的作用。它可使病人无痛苦，减少交叉感染，在它的视野下进行可靠的活检取材。

使用电子阴道镜的注意事项

（一）检查前准备事项：24小时内避免性生活，避免做妇科检查，取活检及局部治疗，如有感染可治愈后再行检查。

（二）适应症：

（1）阴道脱落细胞学涂片检查巴氏三级以上。

（2）细胞学检查显阴性，但肉眼观察疑似癌瘤。

（3）长期按宫颈炎治疗，而效果不好者。

（4）肉眼观察难以确定病变的细微外形结构，需在它的放大倍数下观察的病变。

（5）宫颈癌手术前，需在它的指导确定下对病变部位的手术切除范围。

阴道镜检查常规及注意事项

当前，随着宫颈癌防治工作的广泛关注，宫颈病变（主要指宫颈癌及其癌前病变，CIN ）筛查、早诊早治的深入开展，阴道镜检查在宫颈癌的三阶梯诊断种居重要地位。现介绍阴道镜检查常规及注意事项，旨在规范阴道镜检查，提高阴道镜诊断水平，在宫颈病变的诊断中发挥应有的作用。

一、 阴道镜检查中存在的问题

近年，阴道镜推广应用势如破竹，这无疑是件好事，但在阴道镜技术应用中

发现不少问题亟待解决。

1、不了解或不重视阴道镜检查的原理、基础知识和基本技能。对鳞柱交界（SCJ）、转化区（TZ）和化生等概念不清；因此，不能识别SCJ和TZ，也就无法鉴别阴道镜检查满意和不满意；又有人将醋白上皮（即用醋酸后宫颈呈不同程度的白色）视为病变，给予过度治疗；有报道醋白上皮诊断宫颈病变的特异性仅为25%，薄层醋白上皮仅10%有异常病变。未成熟化生、炎症、修复愈合与再生、HPV感染、湿疣、白斑及CIN和早期宫颈癌均可出现醋白反应，可见不是所有的醋白上皮都是病变，无醋白上皮的也未必没有病变，应加以鉴别。

2、阴道镜检查指征把握不好。传统的阴道镜检查是评价异常细胞学；目前阴道镜检查的指征为宫颈癌筛查试验和/或临床可疑病变均可转至阴道镜检查。但有些医师在阴道镜检查前不做细胞学涂片，直接做阴道镜检查，或仅根据阴道镜所见加以处理，而对直接做宫颈活检即可确诊的明显宫颈癌患者也做阴道镜检查，反映这些医师并不明确阴道镜检查的指征是什么？不了解阴道镜检查的目的是什么。现今宫颈病变的诊断中阴道镜检查是继细胞学初筛后的第二步检查，阴道镜检查的目的是发现肉眼不能识别的癌前病变及无体征的早期宫颈癌，镜下定位多点活检，最后病理组织学检查确诊。

3、阴道镜检查操作不规范，包括醋酸、碘溶液的配制不统一。不少单位用2%或3%醋酸溶液，2%的碘溶液，更有甚者用碘酒或碘伏代替碘溶液。观察时间短，涂上溶液后即做检查，不了解阴道镜检查需动态观察，醋酸反应有一定的时间，不仅影响观察，且易漏诊高度病变；阴道镜检查不按步骤操作，放大倍数过大，或开始即用绿色滤光等。

4、使用的阴道镜术语不统一。目前有人还沿用19xx年阴道镜术语及分类，如白斑基质、白斑镶嵌等，文献中白嵌、白嵌点，这种缩写不恰当。阴道镜名称常与细胞学混淆如低度/高度宫颈鳞状上皮内病变（LSIL/HSIL），阴道镜检查名称宜与病理一致。阴道镜术语统一便于国际、国内资料的可比性。

5、阴道镜诊断标准不一致。尽管都根据病变的颜色、边界与轮廓、血管或碘试验（若采用REID评分法）进行诊断，鉴于检查者对阴道镜所见图像的解释、判断的标准不同及掌握的程度各异，因而评估的准确性差异很大，当然在很大程度上取决于检查者的自身经验和诊断水平。因此有可能漏掉病变或误判为有病。

二、阴道镜检查常规

1、阴道镜检查指征：

（1）细胞学异常 细胞学巴氏≥II级或TBS报告中≥ASC/AGC；或≥ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。

（2）临床可疑病史或体征 如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎：宫颈假性糜烂（宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂）、息肉，白斑，湿疣，红区或可疑癌等。

（3）

（4）

（5）

（6） 高危型HPV DNA检测阳性或VIA、VILI肉眼观察阳性。 下生殖道湿疣。 外阴或阴道可疑病变。 CIN和宫颈癌治疗后随诊。

（7） 追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。

（8） 其他：如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况，妊娠合并CIN

的管理等。

2、阴道镜检查步骤：

（1）检查外阴、阴道有无病变。

（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。

（3）眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性

质等。

（4）球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。

（5）调节焦距（20-30cm），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉

球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分。

（6） 阴道镜检查 推荐按宫颈的四个象限（以宫颈外口为中心按钟表的顺

时方向划分）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。

（7） 阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15

倍以上，取活检时缩到4倍。

（8） 阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），

在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。

（9） 若采用Reid评分法，最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，尤其

在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。（不推荐常规用碘试验）

（10） 鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助

检查，并常规作颈管内膜刮取术（ECC）。

（11） 记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。

（12） 阴道镜初步诊断，或采用 Reid评分法进行诊断，并提出处理建议。

阴道镜门诊检查步骤示意图（见林巧稚妇科肿瘤学第四版，2006）

3、阴道镜检查的技术关键

（1） 如何识别转化区（TZ）

几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，如何鉴别转化区是阴道镜学者必须掌握的基本功。第11届IFCPC会议上提出三类转化区：①转化区,全部在外宫颈（ectocervical,宫颈阴道部），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意）；②转化区部分在内宫颈(endocervical)，但可见部分转化区；③转化区在内宫颈（颈管内）看不见（即阴道镜检查不满意）。

（2） 确定转化区内有无病变

转化区有正常和异常转化区两种（详见新术语、分类），根据宫颈涂

抹醋酸后上皮和血管的变化（详见诊断依据），确定正常转化区或是异常

转化区。

a) 正常转化区：可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮，和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。

b) 异常转化区：醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管/细小镶嵌，提示低度病变（HPV感染或CINⅠ）。

②醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清

晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变（CINⅡ/Ⅲ）。

③致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。

c) 腺上皮病变：原位腺癌（AIS）和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断

标准，多数AIS和早期腺癌是在检出CIN时偶然发现。可提示腺上皮病

变的阴道镜下特征有：①柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮；②柱状上

皮的醋白上皮呈芽状突起或乳头状隆起，表面不规则；③致密的醋白上

皮上有多个异常增大、增多袖口状腺开口；④醋白上皮上有树枝状或根

茎状或执笔状血管；⑤网状结构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现。

d) 确定病变性质时强调几点：

①把握醋酸作用和观察时间 约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2

分钟。

②病变大小 病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严

的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。

③病变是否邻接鳞柱交界 高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离SCJ。

④阴道镜图像复杂多样，致密的醋白上皮内有有粗大点状血管或镶嵌，

所谓“三联症”图像的出现，提示高度CIN或早浸。

（3） 阴道镜下如何取材

a) 取材部位 取材部位不准确直接影响宫颈病变的病理诊断，推荐宫颈四象限多点活检，在下列部位取材： ①阴道镜可疑或异常区域（即异常转化区）；

②每个象限病变最重的部位，可取1-2个活检；

③若阴道镜检查正常，细胞学异常或HPV检测阳性或临床可疑，应常规在四个象限的SCJ或接近SCJ的转化区内活检（如2?、4?、8?、10?）；

④若无阴道镜设备，可在肉眼醋酸试验（VIA）或肉眼碘试验（VILI）后取

材；

⑤建议常规行宫颈管刮术（ECC）。

b) 取材工具 选择适宜的活检钳，活检钳要锐利。

c) 取材技术 取材部位正确，若取到破碎组织或极少的上皮，也会影响标

本的病理取材及诊断，故要讲究取材的技巧。即能保证病理，又能减少不必

要的损伤。

①建议从宫颈的第Ⅱ象限开始，按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅰ象限顺序取材；

②将活检钳下槽固定于活检部位，然后快速咬取；

③要稳、准，不要滑动、拧取；若用宫颈钳等协助固定，切忌钳夹病变及取材部位；

④活检标本有一定的深度，包括上皮和间质，至少2-3mm；

⑤取材后立即将每个标本分别放入已备好的福尔马林小瓶内（建议用10%中性福尔马林溶液），并有标记。

4、阴道镜的诊断标准

（1）诊断依据：

阴道镜图像的评估主要依据四个方面：①病变区域分布（topography）即在转化区内、外或颈管内；②颜色和混浊度（colour and opacity）即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面构型（surface configuration）包括表面轮廓和边界；④血管结构（angioarchitecture）包括血管形态、大小、走向、排列和间距。

（2） 阴道镜术语（或命名）及分级

a) 阴道镜术语繁多，推荐采用最新术语（20xx年第11届国际宫颈病理与阴道

联盟会议修改的术语）。（见表1）

b) 阴道镜图像分级 分级是根据阴道镜下所见特征，对其图像与组织学关系进

行概括，以助对病变的评估和处理的选择。Coppleson（1986）对转化区的分级标准较简便实用。 c) 阴道镜Reid评分法（RCI） 是Reid和Scalzi于19xx年提出的改良的Reid

评分法，以颜色、边界、血管和碘试验四个特征作为评分标准，用于评估宫颈病变，此量化评分法旨在便于初学者掌握阴道镜技术和减少主观性。可采用Reid评分系统但不强调常规应用。

d) 阴道镜诊断记录表格

阴道镜检查结果可分为六类：①正常（或阴性）；②低度CIN（CINⅠ/HPVⅠ）；③高度CIN（CINⅡ/Ⅲ）；④可疑癌/癌；⑤不满意阴道镜所见；⑥其他（如炎症、湿疣、白斑??等）。

国际阴道镜新分类和命名（2002）

Ⅰ 正常阴道镜所见 Normal colopscopic findings

原始鳞状上皮 Original squamous epithetlium

柱状上皮 Columnar epithetlium

转化区 Transformation zone

Ⅱ 异常阴道镜所见 Abnormal colposcopic findings

扁平醋白上皮 Flat acetowhite epithetlium

致密醋白上皮※ Dense acetowhite epithetlium

细小镶嵌 Fine mosaic

粗大镶嵌※ Coarse mosaic

细小点状血管 Fine punctation

粗大点状血管※ Carse punctation

碘试验部分阳性 Iodine partial positiveity

碘阴性※ Iodine negativity

非典型血管※ Atypical vessels

Ⅲ 阴道镜特征提示浸润癌 Colposcopic features suggestive of invasive cancer

Ⅳ 不满意阴道镜检查 Unsatisfactory colposcopy

鳞柱交界看不见 Squamocolumnar junction not visible

严重炎症、严重萎缩、创伤 Severe inflammation, severe atrophy, trauma

看不见宫颈 Cervix not visible

Ⅴ 各种杂类所见 Miscellaneous findings

湿疣 Condyloma

角化 Keratosis

糜烂 Erosion

炎症 Inflammation

萎缩 Atrophy

脱落 Deciduosis

息肉 Polyps

※ 为较重的变化 Major chang

表1 国际阴道镜新分类和命名（2002）

5、试剂配制：

（1）5%醋酸溶液

成分： 量

a) 冰醋酸 5ml

b) 蒸馏水 95 ml

配制：5ml冰醋酸小心加入95 ml蒸馏水中充分混合。

储存：当天未用完的醋酸应丢弃。

标签：5%醋酸溶液

注意：记住要稀释冰醋酸，因为未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。

（2）5%Lugol碘溶液

成分： 量

a) 碘化钾 10g

b) 蒸馏水 100 ml

c) 碘（晶体） 5g

配制：

a) 10g碘化钾加入100ml蒸馏水中。

b) 慢慢加入5g碘，充分摇动混合。

c) 滤过和储存在棕色瓶中，拧紧。

储存：1个月

标签：5%Lugol碘溶液（应用日期）

三、阴道镜检查注意事项

1、应熟悉阴道镜检查的主要形态学基础

（1）宫颈被覆上皮：鳞状上皮和柱状上皮

（2）鳞柱交界（SCJ）和转化区（又称移行带，TZ）

2、了解两个试验的原理（醋酸试验和碘试验）

3、一般注意事项：

（1）阴道镜检查前，应告知病人阴道镜检查的目的，检查中可能有的不适感及活检后有少量阴道出血等，并签署知情同意书。

（2） 阴道镜检查前 应有细胞学检查结果，至少24小时内不宜作阴道冲

洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活，以免损伤上皮，影响阴道镜观察。

（3）宜在月经干净3-4后天进行。

（4）严重炎症时，应先行抗炎治疗，绝经后妇女宫颈萎缩，必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。

（5） 全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴，以防遗漏病变。

（6） 用5％醋酸1-2分钟后，呈现白色变化，低度病变醋酸反应慢，消失

快，相反高度病变醋酸反应快，持续时间长约2-4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸，若观察时间太短，会影响评价。

（7） 对病变区域上皮或血管观察有异议时，应该与周围正常粘膜进行对比

观察。

（8） 细胞学≥LSIL或≥AGC，阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界时，

应常规作颈管内膜刮术（ECC），必要时锥切，以明确诊断，但不主张“see and treat”（即看即治）。

（9） 根据图像中多方面特征，结合临床有关信息，加以综合评估，力求获

得较符合组织学的阴道镜诊断，但最后确诊必须根据组织病理学检查。

（10） 妊娠期妇女，阴道镜所见图像较为夸张，必要时才取活检，但禁做

颈管刮术。

4、认识阴道镜检查的局限性

（1）阴道镜不能观察颈管内病变，尤其绝经后妇女或治疗后的宫颈，鳞柱交界上移至颈内，或病变伸入颈管超过阴道镜检查视野，可造成假阴性（10%左右）；

（2）阴道镜不能确定间质有无浸润，在上皮缺损、基质裸露时影响阴道镜判断；

（3）对阴道镜图像解释有一定主观性，影响活检部位的选择和诊断；

（4）掌握阴道镜技术需要专门培训和在不断实践中总结经验，并具有相应的细胞学和病理组织学知识。

5、醋酸肉眼观察（VIA）能否替代阴道镜

VIA是宫颈涂抹5%醋酸后，根据宫颈对醋酸的反应即醋白上皮厚薄、颜色强度、边界与轮廓，是否邻接SCJ，进行宫颈病变的初步诊断；是用于宫颈癌筛查的一种经济实用、简单易行，立即获得结果的初筛方法。中国医学科学院在19xx年一项中美协作随机研究中，VIA诊断≥CINⅡ宫颈病变的灵敏度和特异度均低于阴道镜检查（灵敏度71% VS 81%，特异度73% VS 77%），此外，VIA对反映宫颈病变的上皮和血管的图像不能微妙观察和综合评估等，因而不能代替阴道镜检查，仅为经济落后地区有望代替传统细胞学的初级筛查方案或无阴道镜设备条件的地区或单位，或结合碘试验（VILI）指导活检。

6、再次强调的是阴道镜检查是一种诊断性检查，但依然不能作为宫颈病变确诊和治疗的依据，最后必须依赖组织病理学检查确诊。

阴道镜检查的适应证、质量控制与专科医师培训

摘要:阴道镜是宫颈病变筛查的有利工具,规范阴道镜检查指征,做好围检查期的准备,采用正确的检查方法并对图像予以合理判读,才能得到有效满意的结果,阴道镜专科医师的培训应引起重视。

关键词:阴道镜;质量控制

宫颈癌前病变的早期筛查是宫颈癌防治的主要措施,宫颈细胞学检查和高危型HPV-DNA检测是筛查的主要手段,阴道镜是二线的筛查工具。阴道镜通过直接观察宫颈表面血管上皮对病变进行评估,在宫颈癌前病变筛查中起重要作用,而阴道镜不宜过度使用,正确认识阴道镜的作用及合理应用阴道镜是值得重视的问题。

1 阴道镜检查的指征

阴道镜是通过低倍放大观察宫颈表面血管和上皮对病变程度进行评估。20世纪40年代GeorpePapanicolaou首先采用阴道涂片巴氏染色的细胞学检查技术以后,子宫颈癌的筛查大部分选用细胞学,并将阴道镜检查与细胞学检查视为等同的诊断方法,认为细胞学检查方法简单,易于掌握,而阴道镜检查图像的判断需经专门培训才能正确诊断,故在很长一段时间内未能予以重视。国内虽然50年代已经引入阴道镜,但得到广泛推广应用始于90年代末期。随着计算机技术的发展,电子阴道镜的产生使阴道镜的应用更加方便易于掌握,且仪器价格便宜,在基层医院也能配置,加快了阴道镜的普及应用,甚至可利用阴道镜进行宫颈

病变的初筛。但过度使用可导致检出率下降和假阴性率增加,尤其容易漏诊宫颈管内的病变。首先做细胞学或高危HPV检测,提示异常后作阴道镜检查将可引导操作者去发现和寻找病灶,尤其当细胞学结果异常而宫颈表面光滑阴道镜检查不满意时需高度怀疑宫颈管深部的病变,此时应利用宫颈管扩张器暴露宫颈管深部进行观察或行宫颈管搔刮术以排除宫颈管病变。阴道镜仅适用于宫颈病变的二线筛查而不建议作为初筛工具。英国20xx年提出了关于阴道镜检查应用的指南建议[1]。以下情况应作阴道镜检查:(1)细胞学检查显示异常或可疑,如ASCUS、AGUS及阳性结果。(2)临床病史可疑。(3)临床体征可疑。(4)宫颈病

变治疗前。(5)子宫切除前,患者过去缺乏细胞学筛查正常纪录,若宫颈涂片有异常且怀疑宫颈病变者。(6)子

宫病变治疗后复查。(7)子宫切除后,手术指征为CIN以上者。合理应用阴道镜检查可保证阴道镜检查的有效性,且避免医疗资源的浪费,减少患者的忧虑。

2 围检查期准备

阴道镜是通过直接观察宫颈表面的血管上皮结构作出判断,检查前任何的阴道操作均可能影响检查结果,建议检查前1~2d禁性生活和阴道操作检查,停止阴道药物应用,若怀疑宫颈阴道病原体感染先予以检查治疗。阴道镜检查应避开月经期,最适宜的时间是排卵期,此时宫颈管口稍松弛,易于观察宫颈管内结构,尤其当需要观察宫颈管者,此时是极好时机。当然,只要非月经期均可行阴道镜检查。对于老年绝经患者,假如阴道和宫颈出现广泛弥漫充血影响观察,同时患者无雌激素应用禁忌证,建议局部应用雌激素1~2周后行阴道镜检查。

3 图像判读和质量控制

阴道镜检查应严格遵循诊断程序,尽可能客观地作出初步诊断,应按以下步骤进行观察1)观察宫颈表面颜色 和构图。(2)滤光镜观察血管。(3)涂醋酸后观察上皮颜色改变和血管收缩情况,并注意前后对比。(4)在病变最严重区进行评估,宫颈转化区鳞柱交界处往往是病变最严重的部位,还需注意观察病灶的内外缘边界,内缘上升时应使用宫颈管扩张器暴露宫颈管加以观察。每一次阴道镜检查都应该回答两个问题,首先所见的是否满意的阴道镜图像,倘若是满意的,提示新旧鳞柱上皮交界均可见,整个转化区可以观察,检查结果能预示宫颈的状况;若不满意则提示鳞柱上皮交界未能看到,转化区上移至宫颈管内,此时阴道镜图像未能反映真实情况,若细胞学异常,往往病灶在宫颈管深处,需要使用宫颈管扩张器暴露宫颈管加以观察,必要时行宫颈管搔刮甚至宫颈诊断性锥切术。第二,需要分析所见阴道镜图像是否正常,出现异常时应予以评分判断分析并取活体组织行病理检查。所谓异常阴道镜图像主要有1)醋酸白上皮,是指涂醋酸后出现的白色斑块,未加

醋酸前与周围上皮颜色相同。(2)点状血管,是由基质乳突中的毛细血管上行达上皮表面构成。(3)镶嵌,镶嵌状血管来自基质,呈篮状包绕病变上皮呈镶嵌状图案。(4)白斑,指宫颈表面的白色斑块,阴道镜下不涂醋酸即可看到。(5)异型血管,是指血管的管径、形态及相互间的关系高度不规则,血管间距增宽,有不规则的收缩及扩张,出现突然中断和急转弯,异型血管是浸润癌的标志。(6)碘阴性区,指涂碘溶液后呈浅棕色或黄色,柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色为碘试验阴性区。至于既往临床所谓“宫颈糜烂”,通过对其阴道镜及组织学观察,并非存在糜烂,只是由于表面为菲薄的单层柱状上皮使间质内的血管容易看到,因而上皮外观呈红色,属于正常阴道镜所见,不应过多干预。对异常阴道镜建议使用量化评分法(RCI评分),以阴道镜的边界、颜色、血管和碘反应四个征象作为评分定级标准,以达到最大限度地将阴道镜与病理学联系起来,提高阴道镜诊断的准确性,此诊断评分法经不少学者临床应用,证实可靠和有实用价值,其诊断符合率达95%,提供共同和统一的名词,预告病变的诊断。阴道镜检查的质量控制是检查所用醋酸溶液的浓度标 准化和掌握醋酸试验观察的时间。5%醋酸溶液是合适的观察浓度,浓度过高会造成局部黏膜上皮灼伤;浓度过低上皮不发生变化,难以显露异常图像。醋酸可以导致宫颈上皮组织肿胀,引起可逆性的细胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀,宫颈上皮内病变区域的细胞含有较多的核蛋白,核浆比例异常,涂醋酸后发生暂时性的凝固反应,细胞核排列浓密阻止光线透过上皮层,镜下可见上皮呈白色,称为“醋酸白色反应”。异常增生上皮区域尤其明显,上皮的白色程度与病变严重程度呈正相关。醋酸试验观察的时间主要用于鉴别病变的严重程度,是质量控制的指标,未成熟的鳞状上皮化生和炎症再生上皮的醋酸白色改变通常会在1min内消失,且白色程度浅而半透明,边缘模糊;而异常区域的醋酸白色上皮通常持续1min以上,一般会持续2~4min。在高度病变或浸润癌中,由于上皮表层出现大量含有高浓度的异常核蛋白的不典型增生细胞,病变区域呈现时间持久、 致密、浓厚而不透明的醋酸白色上皮。所以在阴道镜检查中应使用稳定浓度的醋酸溶液,使细胞上皮在固定条件下反应;掌握观察时间,使上皮在醋酸溶液充分作用后显露有意义的变化图像,是增加阳性检出率的关键。

4 阴道镜专科医师的培训阴道镜图像的判断受主观因素影响,不同作者报道阴道镜对高度鳞状上皮内病变检出的敏感度从48%~87%不等[2-3]。主要因为观察角度和技术水平不一所致,阴道镜检查应按规范的程序操作,阴道镜专科医生的培训教育显得尤为重要,是保证阴道镜检查质量及有效性的关键。国际有专业学术机构对阴道镜医生进行教育培训和资格认证,英国国民健康宫颈普查计划有明确的阴道镜检查质量标准

[1]。所有阴道镜专科医生必须得到充分培训且有足够数量病人以维持其熟练的技术技巧。保证患者接受阴道镜检查是由已获得资格认证的阴道镜专科医生或在阴道镜专科医生督导下的阴道镜受训者执行,阴道镜

专科医生需经资格认证且每3年1次再认证。申请资格认证需提供:(1)通过并证明已接受规范培训。(2)足够的工作量,在阴道镜专科医生督导下每年观察不少于50例因细胞学异常转诊的新病人。(3)参加继续医学教育,至少每3年参加1次认可的专业会议。阴道镜专科医生的培训课程包括基础培训和实习培训课程,应熟知宫颈癌的筛查程序。严格规范的培训监管制度,将有利于阴道镜检查和宫颈癌筛查的质量保证。中国地域宽广,阴道镜得到广泛应用,而阴道镜操作医生水准参差不齐,加强阴道镜专科医生培训,完善其管理制度,是摆在我们面前的新任务。所幸我国的相关机构已经开始认识专科医师培训的必要性,并且已成立相应组织,对专科医生进行培训教育和考核。我们需要对其必要性有充分的认识和重视,才能使宫颈癌筛查达到预期的 效果。