批准文号：   字（   ）第     号

医疗机构校验申请书

申  请  单  位：                         （章）

法 定 代 表 人

（主要负责人）                           （章）

登    记   号

(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期                 年       月       日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．医疗机构代码  按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．服务对象  填写要求同4。

6．法定代表人  医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．人员情况  在每项空格中填写相应项目的人数。

8．管理人员  指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.普通设备  按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.出院者平均住院日计算公式：  

   出院者占用总床日数

                               出院人数

12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

                上一年全年门诊医疗费用总数（元）

                 上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

              上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

       住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

                    平均每一出院者住院医疗费（元）

                         出院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况

人 员 情 况

仪 器 设 备 情 况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上 一 年 度 业 务 工 作 概 况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

校验结论登记事项

核 准 校 验 事 项

医疗机构校验归档、公告情况

 

第二篇：江门市医疗机构校验登记表

江门市医疗机构校验登记表

医疗机构名称：

原登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 新登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期：

批准文号： 字( )第 号 批准文号： 字( )第 号

江门市卫生局制

表1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表5-2 服务对象 填写要求同4。

6、表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、表5-6 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

出院者平均住院日

1

表2 医疗机构简况

医疗机构名称：

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ） 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

(8)村属 (9)其他

( )

主管单位名称：

服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 主

定 出生年月 年 月 要 出生年月 年 月 代 负

表 专业 责 专业 人 人

职务 职称 职务 职称 最高学历： 最高学历： 占地 建筑 建筑面积中

面积 ㎡ 面积 ㎡ 业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 2

表3 原执业许可证登记事项

3

表4 人员情况

管理人员 营养师 康复治疗人员 乡术医生 其他人员

工人 营养土 助产土 村卫生员

4

表5 仪器设备情况

5

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表6 上一年度业务工作概况

6

表7 提交文件、证件和上级主管部门意见 设置医疗机构批准书（ 份 页）

医疗机构用房产权证明或者使用证明（ 份 页） 申请执业 医疗机构建筑设计平面图（ 份 页）

验资证明、资产评估报告（ 份 页）

药房的药品种类清单（ 份 页）

登记提交 排放污物物临时许可证（ 份 页）

医疗废物处理合同（ 份 页）

卫生行政许可证 （ 份 页）

医疗机构规章制度（ 份 页）

的文件、 医疗机构法定代表人或者主要负责人身份证复印件（ 份 页） 各科室负责人名录（ 份 页）

各科室负责人及医务人员执业医师资格证（ 份 页） 各科室负责人及医务人员医师执业证（ 份 页） 证件 各科室负责人及医务人员医师职称证（ 份 页）

市卫生监督所验收现场检查笔录（ 份 页）

上级主管

部门签署

意见

签字： 年 月 日

7

表8审查、主管领导意见、局长核批

8

表9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 医疗机构类别： 名称：

地址： 邮编：

法定代表人(主要负责人)： 所有制形式： 注册资金(资本)： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： ㎡ 建筑面积： ㎡ 诊疗科目：

床位数： 牙椅数： 其他项目：

核准药品种类：

9

表10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期

领证人签字： 领证日期：

发证人签字： 发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构

登记公告

刊登情况

记 录 记录人签字: 年 月 日

备

注

10