案例分析报告

【案情】

原告：李海、李小宝

被告：某保险公司

20xx年9月，李海为其子李小宝投保了某保险公司一年期学生、幼儿保险和附加意外伤害医疗保险及附加住院医疗保险。在保险期内，李小宝在居民大院被一辆小轿车撞伤，发生医疗费用1万多元，肇事司机向李海赔偿了全部医疗费。随后，李海向保险公司申请理赔，遭到保险公司拒赔，拒赔理由为：住院治疗费用已经得到补偿，按照损失补偿原则保险公司不必赔付。李海遂向人民法院提起诉讼，要求保险公司依约承担给付保险金的责任。

【焦点】

案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任，即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？

法律依据

从我国《保险法》的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点，从我国《保险法》第68条的规定中可以得到证明。

《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的追偿权更加明确。

在“案外责任方”已经向小宝支付了赔偿金后，保险公司是否仍应当承担保险责任呢？该保险公司认为其不应当承担责任。但我认为，被告的这一抗辩是基于保险行业中的“损失补偿原则”提出的，而“损失补偿原则”是适用于财产保险的原则。在本案判决中主要适用了《保险法》第18条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”

【分析意见】

“损失补偿原则”不适用于人身保险

本案中，原、被告建立的是人身保险合同关系，保险法明确限制保险人在人身保险合同中行使代位追偿权，而对被保险人在向保险公司求偿后，仍可以向第三人求偿作出了肯定的规定，同时，保险法对人身保险，没有重复投保的限制。法院认为，“损失补偿原则”并不适用于人身保险合同关系中，保险公司应当按照双方约定，承担相应保险责任。

【分析结果】

我认为该保险公司对于残疾金理赔的免责条款未尽到明确告知义务，其仍然应当按照法律规定向李小宝支付残疾保险金。