于田县人民医院“二级甲等综合医院”

自评报告

于田县人民医院

20##年11月10日

    于田县人民医院“二级甲等综合医院”

自评报告

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，20##年9月，

我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促

改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、

组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、

医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备等上

了一个新台阶。

    对照《二级综合医院评审标准实施细则》，我院已基本达到二级甲等医院指标规定的要求。经请示地区卫生局、自治区卫生厅，同意我院申报二级甲等综合医院。现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

    一、医院基本情况

我院始建于1956年，系政府举办的非营利性全民事业单位。是我县职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、商业保险的定点医院。肩负着辖区及周边县近30万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

按照医疗机构执业许可证开设诊疗科目，内科有呼吸内科专业，消化内科专业，神经内科专业，心血管内科专业，血液内科专业，肾病内科专业，内分泌专业，老年病专业，重症监护，中医内科专业，针灸专业，；外科有普通外科专业，神经外科专业，骨科专业，泌尿外科专业，胸外科专业，烧伤科专业；妇科专业，产科专业：儿科，，眼科，耳鼻咽喉科，口腔科，皮肤科，传染科，急诊医学科，麻醉科，医学检验科，医学影像专业。

二、二级甲等医院创建历程

（一）我院二级甲等医院创建工作，大致分为3个阶段：

第一阶段：学习动员阶段。本阶段医院成立了创建二甲医院活动领导小组，许院长任组长，并根据创建工作要求成立创建小组，明确责任，制定奖惩措施。

医院召开创建活动动员大会，提高认识，强调创建重要意义，明

确创建目标，扩大了创建氛围，制定了创建二甲医院实施方案和工作计划。

    组织全院干部、职工认真学习《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，对照标准认真督导，找出存在的问题，迅速提出整改意见和措施。

第二阶段：组织实施阶段。通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是解决人力资源配置，近两年共招聘医务人员100余名。二是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。医院质量与安全管理委员会组织修订了医院《于田县人民医院医疗制度汇编》、《于田县人民医院感染控制手册》、《制度与职责汇编》完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作。认真学习和落实《病历书写基本规范》。三是加强各项培训工作，包括卫生法律法规、医疗安全、院感、输血管理、三基训练等。四是加强后勤和设备科管理。五是明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

第三阶段：自查自纠阶段。主要工作是自查整改，确保达标。一是各科按达标工作的实施情况，有计划四次自查（20##年1月，20##年3月4日，20##年3月26日，20##年11月10日）。二是医院统一组织，先后共三次请自治区专家模拟评审，分专业组进行全员性达标自查。检查结果由评审领导小组收集整理并上报院领导，以进一步整改，确保达标。经过整改，33款核心条款，A级从14款提高到17款，B级条款从8款提升到12款。总条款583条，A级条款从178条提升到243条，B级条款从112条提升到137条。

第四阶段：冲刺迎检阶段。主要工作是根据自查评分结果，对通过项目予以总结，对不达标项目采取扎实措施进行最后冲刺，落实整改责任人，明确整改时间，确保达标。

（二）各类指标完成情况

于田县人民医院自评结果

项目

类别

条款分类达标情况：总条款583款，核心条款33款，可选45款，

C级74款，占12.7%（加可选项目）；13.8%（不加可选项目）

B级141款，占24.2%（加可选项目）;26.2%（不加可选项目）

A级294款，占50.4%（加可选项目）；54.6%（不加可选项目）

D级29款，占5.4%（加可选项目）；

可选项目45款，占7.7%（加可选项目）；

33款核心条款达标情况：

C级3款，占9.1%；

B级9款，占27.3%；

A级21款，占63.6%。

三、以评促改，进一步加强医院内涵建设

（一）不断强化科学管理为基础，推动医院可持续发展。

1．始终坚持民主管理，提升管理水平。医院认真落实集体讨论下的院长负责制，党政班子分工明确，深入基层；职能部门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。医院的五年规划、年度计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分配等重大事项，都经职代会审议通过，进一步推进民主决策科学管理进程。

2.规范人事管理，做到依法执业。

依法进行医疗机构和有关科室的人员准入工作，不断完善聘任制和合同管理的配套措施，严把人员资质准入关，规范诊疗行为、依法执业，确保医疗服务的安全性和合法性。

3.深化机制改革，提高两个效益。

    以二级甲等医院创建工作为动力，进一步强化院科两级目标管理，提升医院管理的执行力和有效性。每年年底干部在院周会上作述职报告，由全院中层以上干部进行评议。每月一次所有院长和职能科室负责人到科室进行行政大查房，现场解决存在问题。

（二）加强制度建设。

医院职能科室和临床科室、医技科室设置均符合“二甲”医院评审标准要求；医院内部各类管理组织机构健全，制度完善，职责明确；医院完全按照科学化、规范化、制度化的现代化管理模式进行管理。医院医疗质量与安全管理委员会按照“二甲”医院评审标准要求新编了医院《制度汇编》，在巩固落实临床医疗核心制度基础上，结合医院实际，补充修订、完善重要的临床医疗制度和人员岗位职责。

（三）以评促改，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

1.不断强化管理措施，提高医疗质量与安全。

①强化院科两级管理。医院建立健全院、科两级质量管理和质控系统，运用PDCA等质量管理办法，对全院质量改进工作进行培训、指导，持续改进医疗过程中的薄弱环节。临床科室建立了质量控制指标，定期开展自查与质量分析；每年修订科室年度考核目标，以质量、服务、安全、科教等为重点，与奖惩及各类评先评优挂钩。职能部门定期下发质控简报，组织全员职工学习核心制度和各类岗位职责、操作规范，对不合理处方进行公示点评。

②完善核心制度，推行临床路径。医院医疗质量与安全管理委员会根据医院实际定期对核心制度进行补充、修订，以制度保障医疗安全。积极推进临床路径及单病种质量管理工作。根据自治区卫生厅、地区卫生局有关文件精神及二甲医院评审标准，结合我院实际，新增7种临床路径病种，以保障医疗安全，提高患者满意度。

③把医疗质量安全作为工作核心。医院始终把医疗质量医疗安全工作当作头等大事来抓。按照二甲医院评审标准要求，我院开展了医疗安全专项检查活动，对本院发生的典型案例进行分析整改。各科室和院长签订患者安全目标责任状。每月定期组织召开科主任会议和科室质量管理会议。职能部门每月定期对科室医疗核心制度落实情况进行检查。

④每月定期开展病历检查、处方点评。每月职能科室负责人及院级医疗质量控制小组定期开展全院质量检查工作，以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主进行专项检查，认真落实处方点评制度，特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。

⑤规范住院医师培训。根据二甲评审标准要求，医院制定了新员工岗前培训制度、轮岗前培训制度等制度及住院医师规范化培训计划，定期对住院医师进行“三基”培训并考核，提高住院医师的业务能力，保障医疗安全。

2.抓好护理管理，持续改进护理质量。

①强化护理质量管理，持续改进护理质量。医院有健全的护理管理组织体系，制定了切实可行的目标管理方案并组织实施。根据二甲医院评审标准实施细则我院全面修订了各项护理制度、操作规程、流程及应急预案等，编写了《护士常规手册》，细化部分护理质量评价标准，实行了全院护士长晚间查房制。通过院科两级质控对护理工作进行全面质量控制，对经常发现的问题，采用PDCA的方法进行持续改进，将护理质量控制与护理质量改进有机结合起来，促进护理质量的提升。

②抓好护理服务，落实患者安全目标。医院完善了高危跌倒/坠床、压疮、意外拔管等防范和管理制度，修订患者身份识别制度、腕带标识制度，高危药品管理制度等；规范产科和新生儿转科交接记录；开展危重病人床边三级查房，规范病房抢救车的管理等，以落实患者安全目标。

3.加强院感管理，有效控制院感发生。

①明确组织职责、强化全院培训。医院感染管理组织职责明确，培训计划系统全面。医院感染负责人多次参加自治区级医院感染学习班；多次邀请上级专家来院进行医院感染知识的全院培训。

②突出重点、抓好制度落实。对重症监护室、手术室、传染科、供应室、口腔科、内镜室等院内感染重点科室紧抓各项制度的落实、定期指导与检查并完善改进；制定了针对手卫生、医院感染爆发事件报告与处置流程、多重耐药菌、导管相关感染、手术部位感染、医院感染隔离技术等一系列管理制度和操作规程，落实持续质量改进；根据供应室三个规范的要求，规范了管理、清洗消毒灭菌和监测。

③加强管理、落实目标监测。根据《二级综合医院评审标准实施细则》院感质控的相关要求，全院开展规范手卫生活动。

④对医生各种报卡的督导。不断降低了传染病漏报率和迟报率。未发生突发公共卫生事件及院内感染的暴发事件。

4.医技科室质量管理与持续改进。

检验科通过《医疗机构临床实验室管理办法》并取得合格证，开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动发光分析仪、糖化分析仪、全自动血常规分析仪、全自动尿沉渣分析仪等设备，在肿瘤免疫检测、激素免疫检测、血液流变功能检测等方面填补了我县在这方面检测的空白。

输血科定期为临床医护人员进行输血知识的培训和考核，多年来我院麻醉科一直开展自体输血技术。每月输血科根据临床用血制定合理的用血计划，确保抢救用血，并对输血质量进行全程监控。

放射科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室实行读片制、疑难片讨论制。诊疗项目能满足我院临床需要。一直以来坚持报告双签名制度，保障医疗质量安全。

医院能按卫生局要求完成各类指令性任务，高校招生、征兵体检、大型会议活动等。本着“全院动员、认真组织、克服困难、完善措施、狠抓落实、整合资源、坚定信心、沉着应对、科学防治、有序实施”的十大工作方针，取得了公共卫生防治、正常医疗工作的“双丰收”。

（四） 改革绩效分配方案，提高员工积极性。

按照“按劳分配，多劳多得，绩效优先，兼顾公平”原则，向临床科室、工作量大的科室、质量优、服务好，风险程度、技术含量、管理水平高的科室倾斜。以目标责任指标、控制指标为主要依据，综合考核，医院考核科室、科室考核个人。药品收入不参与分配。

三、存在的问题

1、管理制度有待进一步完善，制度坚持得不够严格。如三级查

房等制度的落实，对新技术要作有效、安全、质量、疗效评估，对病历监控工作有待提高。

2、少数职工的服务意识不够强，态度不够好，病人满意度还有待进一步提高。

3、医疗质量控制要进一步加强，医务人员风险意识不够强，医疗安全重视度要进一步提高，严防和杜绝医疗事故发生。

    4、后勤服务有待提高。

四、今后努力的方向

医院评审是一项非常重要的工作，而医院质量和安全服务是一个永恒的主题，应当长抓不懈。为此，我们应着重抓好以下几方面的问题。1、进一步浓厚学习氛围，组织医务人员学习专业理论知识、学习法律法规、学习规章制度，学习诊疗规范，不断提高医务人员综合素质和技术水平。2、进一步强化各项制度，通过制度的建立和完善，以及责任制的落实，扎实搞好各项工作。3、狠抓医疗服务质量，要继续以病人为中心，以人为本，用优质服务来赢得患者的满意和社会的放心。4、通过“创建二甲医院”为契机，把握标准，逐项落实、发现不足，及时改进，逐步完善，进一步促进两个效益明显增长，医院各项工作全面提高。

于田县人民医院

20##年11月10日

 

第二篇：二甲医院复审护理自评报告1

二甲医院复审护理自评报告

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

【C】

1、《德庆县人民医院关于调整德庆县人民医院护理管理委员会组织机构及其成员的通知》

2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图

4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）

【B】

无护理部人员、护士长考核记录。（未达标）

5.1.1.2

【C】

1、《“十二五”护理发展规划》

2、护理部20xx年度工作计划

落实：护理人员知晓规划与计划主要内容。（知晓率未100%）

【B】

1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录

2、护理部对20xx年度护理工作总结

【A】

无护理质量与安全管理委员会年度护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）（未达标）

5.1.2.1

【C】

建立护理垂直管理体系的工作方案。

【B】

二级护理管理图

【A】

工作联席会会议记录

5.1.2.2

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、无（护士分层级管理制度）（未达标）

6、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表（进行中）

11、《护士条例》。

5.1.3.1

【C】

1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施（进行中）

1

2.护理人员岗位职责

3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）（未达标）

落实：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。2、科室执行护士分层级管理方案。3、科室按护士层级排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改记录

2.护理部督导检查的结果反馈和整改意见。

3.责任制整体护理工作（未达标）

5.1.4.1

【C】

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

落实：护理人员知晓上述内容并落实质量标准

【B】

1、《科护士长职责》。—见“护理管理人员职责”

2、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。

5.1.4.2

【C】

1、《护理常规》（未达标）。

2、《临床护理技术操作规范》（未达标）。

3、《护理工作制度、流程及应急预案》

4、病区护士培训考核记录。

5、护理部培训考核记录.

落实：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规

【B】

1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）

2、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）

【A】

1、病人满意度调查结果及分析

2、不良事件汇总分析

5.1.4.3

【C】

1、《护理常规》中《专科护理》（未达标）

2、科室护理人员培训考核记录（待完善）

落实：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.

5.1.4.4

【C】

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（未达标）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（未达标）。

3、相关制度手册有实施、修订标识（未达标）。

4、护理人员知晓制度与规定。

5.1.4.5

【C】定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2

2、全院护理人员培训考核记录。

落实：护理人员知晓相关制度

【B】

护理部检查记录

【A】

护理部抽查总结

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

【C】

1、《护理人员管理规定》（人事科提供）。

2、《护理岗位说明书》。

5.2.1.2.

【C】

1、《护理人员执业准入制度》 。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、病区护理人员培训考核记录。

【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、护理部考核记录（待完善）。

5.2.1.3

【C】聘用制人员（人事科）

1、《护理人员岗位说明书》。

落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求

5.2.1.4

【C】

1、《职工福利待遇制度》（人事科）

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表（财务科）

3、护理人员离职率统计表

5.2.1.5

【C】

1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，达标办)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》（达标办）

落实实施：护士知晓上述规定内容

【B】

1、职业健康监护查体结果报告书（保健科）

2、科室个人防护用品配置清单

3、医院护理人员查体名单（保健科）

【A】

1、监测报告（保健科）

2、体检报告书（保健科）

5.2.2.1

【C】

1.全院护理人员分布表、床护比（1：0.35）（未达标）。 3

2.病区护理人员排班表。

【B】

病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人。

5.2.2.2

【C】

科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】

1.机动护士名单（进行中）

2.机动护士培训计划

3.机动护士培训目录

4.机动护士考核成绩

5.2.3.1

【C】

1、《全院护理人员配置表》。

2、《护理岗位说明书》

【B】

1.护理人员配置表

病房床护比（未达标）

5.2.3.2

【C】

《护理人员弹性调配方法》

【B】

病区排班表

5.2.4.1

【C】

1、护理人员绩效考核方案（财务科）。

2、科室绩效方案征求意见记录（财务科）。

3、病区绩效分配表。

【B】

1.病区绩效分配表

2.绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩

【A】

1、医院绩效考核方案（财务科）

2、病区绩效分配明细表

5.2.5.1

【C】

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》

3、20xx年全院护理人员培训计划

4、20xx年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表

【B】

外出人员培训经费（财务科）。

4

【A】

1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记

5.2.5.2

【C】

1、医院专科护士培养方案（完善中）。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。

5.3.1.（风下）

5