中学生的近视情况调查问卷

亲爱的同学，

近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。 希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！(用正字)~\(≧▽≦)/~啦啦啦

1.你是否已经近视

A.是 B.不是

2.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...

A.学习导致 B.都是电子产品惹的祸

C.疾病或天生的不幸 D.不注意用眼

E.其他_______

3.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检 B.感觉

C.到医院验眼时发现 D.其他_________

4.您几岁开始近视？

A.先天遗传 B.6~12岁，小学

C.12～15岁，初中 D.高中

6.你近视的度数是？

A.200↓ B.200-300

C.300-500 D.500-800

E.800↑

5.您觉得电磁辐射会对视力产生影响吗？

A.影响较小 B.影响较大

C.少量电磁辐射不会有影响 D.其他_______

7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?

A.有 B.没有 C.不清楚

8.您有戴眼镜吗？（选B则直接跳到第12题）

A.有 B.没有

9.您戴眼镜的频率是？

A.一直都戴着，已离不开眼镜 B.经常，看书上课或打机时要戴

C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿

10.您什么时候开始戴眼镜？

A.小学以前 B.6~12岁，小学

C.12～15岁，初中 D.高中

11.您换眼镜的频率是多少？

A.一年 B.2~3年

C.3~4年 D.其他

12您觉得眼保健操有用吗？

A.一点用都没 B.有用

C.不知

14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗？

A.会 B.不会

C.没有考虑过

15.您近视后的感受？

眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛！

O(∩_∩)O谢谢

 

第二篇：关于大学生近视情况的调查问卷

关于大学生近视情况的调查

亲爱的同学：

您好！我们是中北大学信息商务学院11090244X班的学生。我们正在做一

个关于大学生近视情况的调查，目的是观察大学生的视力状况，探讨影响视力的相关因素，提醒大学生健康用眼，改善大学生近视程度。并对在校学生视力保健提供依据。我们特邀您参与我们的调查，您的宝贵意见将成为我们重要的参考资料。我们也将对您的个人信息及回答进行保密。感谢您对我们活动的支持。

填写要求：请将您的答案序号填入相应的括号内，对只许选择一个答案的问

题只能填一个序号，对可选多个答案的问题可填多个。

1. 你知道世界爱眼日是那一天吗？( )

A 3月6日 B 6月6日 C 8月6日 D不知道

2. 你的性别 ( )

A男 B女

3. 你的家庭所在地 ( )

A城市 B农村

4. 你是否近视 ( )

A是 B不是

5. 你左右眼睛近视度数一样吗？ ( )

A不一样 B一样

6. 你的近视度数是 ( )

A 200一下 B 200----300 C 300---400 D 400----500 E 500---600 F 600以上 G不近视

7. 你什么时候开始近视的？ ( ) A先天 B小学 C初中 D高中 E大学

8.请问您的父亲（母亲）近视吗? ( )

A只有父亲近视 B只有母亲近视

C父母都近视 D父母都不近视

9.主要通过下面哪些途径了解近视相关方面的知识 ( )

A电视、广播 B父母朋友

C报纸杂志 D网络

E其他

10.你认为近视对你平时的生活影响大吗？ ( )

A不大，还好 B无所谓 C很大 D没有影响

11.你近视几年了？ ( )

A1年 B2年 C2---5年 D5----8年 E8年

12.你认为是什么原因造成的？ ( )

A学习时姿势不正确 B看电视或玩电脑的时间太长 C学习时间太长 D遗传 E躺着玩电脑

13.你做过保护眼睛的措施吗？ ( )

A有 B没有

14.你每天玩多长时间电脑或电视 ( ) A 6h 以下 B 6h C 6---8h C8h以上

15.你每天的睡眠时间 ( )

A 6h以下 B 6-8h C 8h以上

16.做完作业会不会远眺远处 ( )

A 经常 B 偶尔 C 从不

17.你是否在熄灯后还会玩电脑或手机吗？ ( )

A经常 B偶尔 C绝不会

18.你戴眼镜的频率是 ( )

A一直戴 B看书或上课时戴 C偶尔戴着

19.你对于采取何种方式来纠正视力呢？ ( )

A佩戴眼镜 B佩戴隐形

C尽量不戴眼镜 D手术纠正 E没有采取措施

20.你有滴眼药水吗 ( )

A 从来没有 B 偶尔有 C 经常做

21.你认为近视是一种疾病吗? ( )

A不认为 B认为

22.您的近视度数在上了大学之后有无增加（ ）

A、没有 B、增加了一点 C、增加了许多

23.你有以下那些不良习惯呢？ ( )

A、经常揉眼睛 B、不爱吃蔬菜

C、不做眼保健操 D、躺着看书 E、在阳光下看书

24.您觉得自己不近视的原因是？ （ ）（近视者不需回答）

A、注意保护视力 B、天生视力好 C、卫生用眼 D、其他

25.你是如何看待近视的？（ ）

A、近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响。

B、既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中多注意就是了，没必要太在意 。

C、听说现在已经可以做手术，所以不需要过分注意防护近视。

D、一点都不在意近视，近视也没什么不好的。

_________________________________________________________________

感谢您抽空接受我们的问卷调查！祝您学业有成！