电梯施工质量证明书
使用单位: 组织机构代码:
制造单位: 制造许可证号:
施工单位: 施工许可证号:
施工类别: □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号:
设备名称: 防爆标志:
规格型号: 产品编号:
安装地点: 登记编号:
额定载重量: kg 层站门: 层 站 门
额定速度: m/s 控制方式:
该电梯施工质量符合标准GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求,自检结论合格。
检验(签章):
审核(签章):
施工单位(盖章)
年 月 日
电梯施工自检报告
(适用于曳引式防爆电梯)
设备名称
使用单位
施工类别
施工单位
制造单位
自检日期
说 明
1、本报告依据TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》制定,适用于曳引式防爆电梯的施工自检;
2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项,要求测试数据的项目应填写实测数据;
3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章;
4、本报告由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,修改处应有修改人员的签章;
5、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。
信息表
附录 记事栏
版本号:2.0
电梯维保年度自检报告
(适用于曳引式防爆电梯)
设备名称
登记编号 使用单位
维保单位自检日期
说 明
1、本报告依据TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》制定,适用于曳引式防爆电梯维护保养的年度自检;
2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项,要求测试数据的项目应填写实测数据;
3、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章;
4、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,修改处应有修改人员的签章;
5、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
维保单位资质证书:
地址:
邮编:
联系电话:
信息表
注C-4:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的防爆电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为3.10.1(1)的项目,仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
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