怎样做好事故报告及事故调查分析处理工作

事故分类

一、事故的概念及特性

从广义的角度讲，事故是指人们在实现有目的的行动过程中，由不安全的行为、动作或不安全的状态所引起的、突然发生的、与人的意志相反且事先未能预料到的意外事件，它能造成财产损失，生产中断，人员伤亡。

从安全角度讲，事故主要是指伤亡事故，又称伤害。根据能量转移理论，伤亡事故指人们在行动过程中，接触了与周围条件有关的外来能量，这种能量在一定条件下异常释放，反作用于人体，致使人身生理机能部分或全部丧失的现象。

在伤亡事故中，我国重点抓了企业职工的伤亡事故，先后制定了国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》( GB6422-86 )。在这两个标准中，从企业职厂工的角度将伤亡事故定义为：伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。19xx年3月1日国务院75号令发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中也是这么定义的事故既然是一种意外事件，那么就同其他事物一样，也具有本身特有的一些属性。掌握这些特性，对我们认识事故，了解事故及预防事故具有指导性作用。 概括起来，事故主要有以下4种特性：

1．因果性

事故的因果性指事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果。引起事故的原因是多方面的。在伤亡事故调查分析过程中，应弄清事故发生的 1

因果关系，找出事故发生的原因，这对预防类似的事故重复发生将起到积极作用。

2．随机性

事故的随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重程度是偶然的。这就给事故的预防带来一定的困难。但是，事故这种随机性在一定范围内也遵循统计规律。从事故的统计资料中，我们可以找到事故发生的规律性。因此，伤亡事故统计分析对制定正确的预防措施有重大意义。

3．潜伏性

表面上，事故是一种突发事件，但是事故发生之前有一段潜伏期。事故发生之前，系统（人、机、环境）所处的这种状态是不稳定的，也就是说系统存在着事故隐患，具有危险性。如果这时有一触发因素出现，就会导致事故的发生。人们应认识事故的潜伏性，克服麻痹思想。在生产活动中，某些企业较长时间内未发生伤亡事故，就会麻痹大意，就会忽视事故的潜伏性。这是造成重大伤亡事故的思想隐患。

4．可预防性

现代事故预防所遵循的一个原则即是事故是可以预防的。也就是说，任何事故，只要采取正确的预防措施，事故是可以防止的。认识到这一特性，对坚定信心，防止伤亡事故发生有促进作用。因此，我们必须通过事故调查，找到已发生事故的原因，采取预防事故的措施，从根本上降低我国的伤亡事故发生频率。

二、企业职工伤亡事故分类

事故的分类主要是指企业职工伤亡事故的分类。伤亡事故分类总的原则是：适合国情，统一口径，提高可比性，有利于科学分析和积累资料，有利于安全生产的科学管理。

1．按伤害程度分类

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指事放发生后，按受伤害者造成损伤以致劳动能力丧失的程度分类：

（1）轻伤，指损失工作日为一个工作日以上（含1个工作日），105个工作日以下的失能伤害；

（2）重伤，指损失工作日为1 0 5个工作日以上（含105个工作日）的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6000日；

（3）死亡，其损失工作日定为6000日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。

此种分类是按伤亡事故造成损失工作日的多少来衡量的，而损失工作日是指受伤害者丧失劳动能力（简称失能）的工作日。各种伤害情况的损失工作日数，可按《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441一86）中的有关规定计算或选取。

2．按事故严重程度分类

指发生事故后，按照职工所受伤害程度和伤亡人数分类：

（1）轻伤事故，指只有轻伤的事故；

（2）重伤事故，指有重伤没有死亡的事故；

（3）死亡事故，指一次死亡1-2人的事故；

（4)重大伤亡事故，指一次死亡3一9人的事故；

（5)特大伤亡事故，指一次死亡10人以上（含10人）的事故。

3．按事故类别分类

《企业职工伤亡事故分类标准》(CB6441-86）中，将事故类别划分为20类。这一分类方法同50年代制定的分类标准相比有所改进。 具体分类如下：

（1）物体打击，指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故。如落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、砸伤等造成的伤害，不包括爆炸而引起的物体打击。

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（2）车辆伤害，指本企业机动车辆引起的机械伤害事故。如机动车辆在行驶中的挤、压、撞车或倾覆等事故，在行驶中上下车、搭乘矿车或放飞车所引起的事故，以及车辆运输挂钩、跑车事故。

（3）机械伤害，指机械设备与工具引起的纹、辗、碰、割、戳、切等伤害。如工件或刀具飞出伤人，切屑伤人，手或身体被卷入，手或其他部位被刀具碰伤，被转动的机构缠压住等，但属于车辆起重设备的情况除外。

（4）起重伤害，指从事起重作业时引起的机械伤害事故。包各种起重作业引起的机械伤害，但不包括触电、检修时制动失灵引起的伤害，上下驾驶室时引起的坠落式跌倒。

（5）触电，指电流流经人体，造成生理伤害的事故。适用于触电、雷击伤害。如人体接触带电的设备金属外壳或裸露的临时线，漏电的手持电动工具；起重设备误触高压线或感应带电；雷击伤害；触电坠落等事故。

（6）淹溺，指因大量水经口、鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。适用于船舶、排筏、设施在航行、停泊、作业时发生的落水事故。

（7）灼烫，指强酸、强碱溅到身悴引起的伤，或因火焰引起的烧伤，高温物体引起的烫伤，放射线引起的皮肤损伤等事故。适用于烧伤、菠伤、化学灼伤、放射性皮肤损伤等伤害。不包括电烧伤以及火灾事故引起的烧伤。

（8）火灾，指造成人身伤亡的企业火灾事故。不适用于非企业原因造成的火灾。比如，居民火灾蔓延到企业，此类事故属于消防部门统计的事故。

（9）高处坠落，指由于危险重力势能差引起的伤害事故。适用于脚手架、平台、陡壁施工等高于地面的坠落，也适用于由地面踏空失足坠人洞、坑、沟、升降口、漏斗等情况。但排除以其他类别为诱发条件的坠落。如 4

高处作业时，因触电失足坠落应定为触电事故，不能按高处坠落划分。

（10）坍塌，指建筑物、构筑、堆置物等的倒塌以及土石塌方引起的事故。适用于因设计或施工不合理而造成的倒塌，以及土方、岩石发生的塌陷事故。如建筑物倒塌，脚手架倒塌，挖掘沟、坑洞时土石的塌方等情况。不适用于矿山冒顶片帮事故，或因爆炸引起的坍塌二事故。

（11）冒顶片帮，指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌，称为片帮；顶板垮落为冒顶。二者常同时发生，简称为冒顶片帮。适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。

（12）透水，指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或与被淹巷道、地面水域相通时，涌水成灾的事故。不适用于地面水害事故。

（13）放炮，指施工时，放炮作业造成的伤亡事故。适用于各种爆破作业。如来石、采矿、采煤、开山、修路、拆除建筑物等工程进行的放炮作业引起的伤亡事故。

（14）瓦斯爆炸，是指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了达到燃烧极限的混合物，接触火源时，引起的化学性爆炸事故。主要适用于煤矿，同时也适用于空气不流通，瓦斯、煤尘积聚的场合。

（15）火药爆炸，指火药与炸药在生产、运输、贮藏的过程中发生的爆炸事故。适用于火药与炸药生产在配料、运输、贮藏、加工过程中，由于振动、明火、摩擦、静电作用，或因炸药的热分解作用，贮藏时间过长或因存药过多发生的化学性爆炸事故，以及熔炼金属时，废料处理不净，残存火药或炸药引起的爆炸事故。

（16）锅炉爆炸，指锅炉发生的物理性爆炸事故。适用于使用工作压力大于0.07MP、以水为介质的蒸汽锅炉（以下简称锅炉），但不适用于铁路机车、船舶上的锅炉以及列车电站和船舶电站的锅炉。

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（17）容器爆炸，容器（压力容器的简称）是指比较容易发生事故，且事故危害性较大的承受压力载荷的密闭装置。容器爆炸是压力容器破裂引起的气体爆炸，即物理性爆炸，包括容器内盛装的可燃性液化气在容器破裂后，立即蒸发，与周围的空气混合形成爆炸性气体混合物。遇到火源时产生的化学爆炸，也称容器的二次爆炸。

（18）其他爆炸，凡不属于上述爆炸的事故均列为其他爆炸事故，如：

1）可燃性气体如煤气、乙炔等与空气混合形成的爆炸；

2）可燃蒸气与空气混合形成的爆炸性气体混合物如汽油挥发气引起的爆炸。

3）可燃性粉尘以及可燃性纤维与空气相混合形成爆炸性气体混合物引起的爆炸。

4）间接形成的可燃气体与空气相混合（如可燃固体、自燃物品，当其受热、水、氧化剂的作用迅速反应，分解出可燃气体或蒸汽与空气混合形成爆炸性气体），遇火源爆炸的事故。

炉膛爆炸，钢水包、亚麻粉尘的爆炸，都属于上述爆炸方面的，亦均属于其他爆炸。

（19）中毒和窒息，指人接触有毒物质，如误吃有毒食物或呼吸有毒气体引起的人体急性中毒事故，或在废弃的坑道、暗井、涵洞、地下管道等不通风的地方工作，因为氧气缺乏，有时会发生突然晕倒，甚至死亡的事故称为窒息。两种现象合为一体，称为中毒和窒息事故。不适用于病理变化导致的中毒和窒息事故，也不适用于慢性中毒的职业病导致的死亡。

（20）其他伤害，凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害，如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等。

4．按受伤性质分类

受伤性质是指人体受伤的类型。实质上这是从医学的角度给予创伤的 6

具体名称，常见的有如下一些名称。

（1）电伤，指由于电流流经人体，电能的作用所造成的人体生理伤害。包括引起皮肤组织的烧伤。

（2）挫伤，指由于挤压、摔倒及硬性物体打击，致使皮肤、肌肉肌旋等软组织损伤。常见有颈部挫伤和手指挫伤。严重者可导致休克、昏迷。

（3）割伤，指由于刃具、玻璃片等带刃的物体或器具割破皮肤肌肉引起的创伤。严重时可导致大出血，危及生命。

（4）擦伤，指由于外力磨擦，使皮肤破损而形成的创伤。

（5）刺伤，指由尖锐物刺破皮肤肌肉而形成的创伤。其特点是伤口小但深，严重时，可伤及内脏器官，导致生命危险。

（6）撕脱伤，指因机器的辗轧或纹轧，或炸药的爆炸使人体的部分皮肤肌肉由于外力牵拽造成大片撕脱而形成的创伤。

(7）扭伤，指关节在外力作用下，超过了正常活动范围，致使关节周围的筋受伤害而形成的创伤。

（8）倒塌压埋伤，指在冒顶、塌方、倒塌事故中，泥土、沙石将人全部理性，因缺氧引起窒息而导致的死亡或因局部被挤压时间过长而引起肢体麻木或血管、内脏破裂等一系列症状。

（9）冲击伤，指在冲击波超压或负压作用下，人体所产生的原发性操作。其特点是多部位、多脏器伤损，体表伤害较轻而内脏损伤较重，死亡迅速，救治较难。

事故报告程序

伤亡事故一旦发生，为了让有关部门及时掌握情况，迅速采取救援及预防等措施，必须按照有关程序及时报告。

一、伤亡事故报告的要求

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伤亡事故的报告应满足如下要求：

1．报告内容详细。应包括发生事故的单位、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。

2．报告迅速。伤亡事故发生后，应通过尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。

3．按照报告程序，逐级上报。

二、伤亡事故报告的时间

《广州市企业职工伤亡事故处理规定》（穗府〔1997]5号令）规定：轻伤、重伤事故在24小时内；重伤3人、死亡1至2人的事故在4小时内；死亡3人或以上的事故在2小时内。

三、伤亡事故报告的程序

《企业职工伤亡事报告和处理规定》（国务院75号令）中第2章第5条至第8条对事故报告的程序作了如下规定：

1．伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人。

2．企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即报告企业主管部门和企业所在地安全生产主管部门、公安部门、人民检察院、工会。

3．企业主管部门和安全生产主管部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门和安全生产主管部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门。

4．发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。

5．企业主管部门和当地安全生产主管部门、工会收到《职工伤亡事故调查报告书》后，必须及时按系统逐级上报，其中重大和特大死亡事故的 8

调查报告书需报至国家安全生产主管部门和全国，总工会。

6．企业和企业主管部门对于《职业伤亡事故调查报告书》提出的改进措施所需的经费、物资和完成的时间必须给予保证。在改进措施完成后，厂长应会同基层工会主席检查验收，并在验收书上签字盖章，报当地安全生产主管部门和工会备查。

7．企业必须按照规定在每月终填写《企业职工伤亡事故月报表》及其文字说明报送当地企业主管部门和安全生产主管部门。

8．当地企业主管部门应根据上述月报表填写企业系统的《职工伤亡事故综合月报表》，连同文字说明，逐级上报，直至企业主管部门。

9．各级企业主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》应同时分送同级安全生产主管部门和工会组织；各级安全生产主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》应同时分送同级统计部门，并抄送同级工会。

10．当地安全生产主管部门应根据企业主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》和企业直接报来的《企业职工伤亡事故月报表》填写地区性的《职工事故综合月报表》逐级上报，直到省安全生产主管部门。

11．省级安全生产主管部门和国务院有关主管部门应当按照规定于每月终填写《职工伤亡事故综合月报表》报国家安全生产主管部门。

12．在伤亡事故发生后一个月内，如果有负伤人员’死亡，企业应立即向主管部门、当地安全生产主管部门和工会组织补报。

13. 企业主管部门、当地安全生产主管部门如果在报出《职工伤亡事故综合月报表》以后才收到上述补报资料，可以在报送综合年报时予以补正。

14. 各省、自治区、直辖市安全生产主管部门和国务院有关主管部门在每年1月底以前将上年度的年报表报送国家安全生产主管部门。按照事故组织权限，对事故报告及人员的．处理，由安全监察机构主管行政部门 9

进行批复，事故才能真正结案。必须按“四不放过”，即事故原因未找出不放过，没有防范措施不放过，有关责任人员没有得到应有的处理不放过，领导和群众没有得到教育不放过的原则搞好事故结案工作。

对各级安全监察机构要求的事故报告主要有事故快报、半年报和年报。事故快报是指事故发生后在“日小时内利用一切快捷手段将事故情况及时上报有关单位及上级安全监察机构，对有人员死亡的应报国家安全监察机构。对严重设备事故以上的事故，对社会有重大影响的事故，需分别迅速报省及国家有关领导部门，直至国务院。事故半年报是指每年7月10日前，以省为单位将省内所发生的事故进行统计，填写报表，并附事故情况，已经结案的应将结案材料一同报上。事故年报是指每年年底，以省为单位将省内所发生的事故进行统计，并按几设备类别、事故类别填写事故情况表报国家安全监察结构。情况表的内容包括设备类别、名称、型号规格、制造厂家、出厂日期、使用年限，事故类别、事故发生时间、事故简要经过、伤亡人员、经济损失、是否结案等。如果事故已经结案，则将结案材料一同报上。

每年国家安全监察机构将各省的事故报告，结案材料进行统计，－按设备列出各省的事故发生数量、人员伤亡、经济损失。根据事故报告，结案材料，按设备类别、事故类别、人员伤亡、经济损失进行分类分析，并与以往的事故进行比较，找出一年内事故的主要方面，产生的主要原因，安全监察机构应采取的措施。统计分析情况由国家安 全监察机构行政部门发布年度事故通报。

15．企业发生职工伤亡事故，如有隐瞒、虚报或者故意延迟不报的， 除责成补报外，对责任者应给予纪律处分，情节严重的要追究其法律责任。《企业职工死亡事故速报表》如有漏报、迟报的，要追究有关安 全生产主管部门负责人的责任。

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三、特别重大事故的报告

由于特别重大事故造的人员伤亡及经济损失极为严重，社会影响极为恶劣，因此，19xx年3月29日国务院颁布了《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令），共5章28条。其中第2章第 6条至第11条和第巧条对特别重大事故的报告作了如下规定。

特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：

1．立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所 在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和 国务院归口管理部门。

2．在24小时内写出事故报告，报本条1项所列部门。

涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位在事故发 生后，必须立即将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高 军事机关，并应当在型小时内写出事故报告，报上述单位。

省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大 事故报告后，应当立即向国务院做出报告。

特大事故报告应当包括以下内容：

1. 事故发生的时间、地点、单位；

2．事故的简要经过，伤亡人数，直接经济损失的初步估计；

3．事故发生原因的初步判断；

4．事故发生后采取的措施及事故控制情况；

5．事故报告单位。

特大事故发生单位所在地地方人民政府接到特大事故报告后，应当立即通知公安部门、人民检察机关和工会。

特大事故发生后，特大事故发生单位所在地方人民政府可以根据实际需要，将特大事故的有关情况通报当地驻军，请驻军参加事故的抢救或者 11

给予必要的支援。

关于什么是特别重大事故，在《特别重大事故调查程序暂行规定》第一章第二条中有解释，即“本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故”。为了对特别重大事故有更确切的定义，安全生产主管部门颁布了“关于《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释（劳安字[1990] 9号）”，对特别重大事故从定性和定量两个方面进行了进一步的解释。即凡是符合下列6种情况之一者即为《特别重大事故调查程序暂行规定》中所称的特别重大事故：

1．民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上事故）；

2．专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故；

3．铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡别人及其以上，或者一次造成直接经济损失100万元及其以上的；

4．公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生事故除外）；

5．一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故；

6．其他性质特别严重、产生重大影响的事故。

事故调查分析

一、事故调查分析的目的和任务

事故调查分析的目的主要是为了弄清事故情况，从管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。

事故调查分析的主要任务是：

1．查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对 12

事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察，以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。

2．找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的主要任务。

3．分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

4．吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发生。这是事故调查分析的最终目的。

二、调查组的组成、成员条件及其职责和权限

1．调查组的组成

根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（以下简称75号令）第3章第9条和第10条的规定，事故调查组的组成应符合下列要求：

（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查；

（2）死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）安全生产主管部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查；

（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者因务院有关主管部门会同同级安全生产主管部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查；

第（2）、（3）两类的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

2．调查组成员的条件

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根据75号令第3章第11条的规定，事故调查组成员应符合下列条件：

（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；

（2）与所发生事故没有直接利害关系。

由于事故调查人员是代表国家政府部门或管理部门从事事故调查v处理工作，其言行和结论体现着国家劳动安全卫生法规的严肃性。因此，除75号令规定的上述两方面条件外，还应具备下列基本素质：

1)高度的责任感。工作认真负责，排除一切干扰，科学、认真、公正地进行事故调查。

2)高尚的职业道德。事故调查时，必须公正、平等对待有关事故责任者和事故肇事者，决不能假公济私或以私损公。

3）良好的组织能力。善于同有关人员建立联系，争取有关人员的积极配合，适时调控事故肇事者及事故责任者的情绪，协调他们的行动，并在遇到紧急情况时，能当机立断做出有关决定。

4）有较强的分析能力和判断能力。事故调查过程中，要求调查人员在短时间内分析大量错综复杂的信息，并迅速做出判断和决定。

因此，要求调查人员具有敏捷活跃的思维能力和分析判断能力，能对大量的事实和有关的信息进行概括和归纳，找出ti门之间的相互联系及事故发生的前因后果关系。

5）具有广博的知识和丰富的经验。任何一起事故涉及的原因是多方面的，因而要求调查人员的知识面要广并具有丰富的实践经验。

事故调查人员不仅要懂得安全管理知识和安全工程知识，而且要懂得各种社会科学和自然科学的一般知识。针对某一具体事故，还应对与事故有关的生产工艺流程和技术问题有所了解。只有这样，才能全面完整地对事故进行调查和分析。

3．调查组的职责和权限

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根据75号令第3章第12条的规定，事故调查组有如下职责：

（1）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；

（2）确定事故责任者；

（3）提出事故处理意见和防范措施的建议；

(4）写出事故调查报告。

根据75号令第3章第B条和第15条规定，事故调查组有如下权限：

（1）事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；

（2）任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

此外，第3章第14条还规定：事故调查组在查明事故情况后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产主管部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应报上级安全生产主管部门和有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决，但不得超过事故处理工作的时限。

三、事故调查程序

伤亡事故的调查是一项法律性、政策性、技术性和科学性很强的工作，调查过程中，必须按照科学、合理的程序进行。这些程序主要包括：伤员抢救与现场保护，各种资料及证明材料的搜集，事故现场摄影，事故图的绘制，事故原因分析，事故责任分析，写出事故调查报告等。具体程序如下。

1．伤员抢救与现场保护

事故发生之后，首先要做的工作是立即抢救伤员，疏散有关人员，并迅速采取措施防止事故蔓延扩大。同时，要认真保护好事放现场，不得破坏与事故有关的物体、状态及痕迹等。确因抢一救伤员和防止事故的扩大需要移动现场某些物件时，需做出标志、拍照。详细记录和绘制事故现场 15

图。死亡事故现场还需经过当地安全生产主管部门、公安部门同意，才能清理。

2．搜集有关资料及证明材料

调查工作开始后，首先要搜集与事故有关的各种资料和证明材料。包括物证的搜集、事故事实材料及证人材料的搜集等。

（1）物证搜集。事故调查获取的第一手资料是事故现场所留下的各种物证，如遭破坏的部件、碎片，各种残留物所处的位置等。现场所收集到的各种物证均应贴卜冲有时间、地点、使用者及管理者等内容的标签。所有物证均应保持原样，不得冲洗和擦拭。需要对有害健康的危险物品采取安全防护措施时，也应在不损坏原始证据的条件下进行，确保各种现场物证的完整性和真实性。

（2）事故事实材料的搜集。在获取现场物证后，应对事故发生前的有关事实及有利鉴别和分析事故的各种材料进行搜集。

事故发生前的有关事实包括：事故发生前各种设备及设施的性能、质量及运行状况，使用的材料（必要时进行理化性能分析和实验），设计和工艺方面的技术文件，各种规章制度、操作规程等的建立和执行情况，工作环境状况（必要时可取样分析），个人防护措施状况及出事前受害者或肇事者的健康状况等。

有利于事故鉴别和分析的材料包括：发生事故的时间、地点、单位，受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、技术水平、工龄及从事本工种的时间等，受害者及肇事者接受安全教育（如三级教育）的情况，受害者及肇事者过去的事故记录，事故当天受害者及肇事者的开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序和动作以及作业时的情绪和精神状态等。

3．证人材料的搜集

在获取物证及事实材料后。应尽快找到事故的目击者和有关人员搜集 16

证明材料。可以通过交谈、访问及询问等方式来获取证人材料，但在询问时应避免提一些具有诱导性的问题。此外，由于各方面因素的影响，还应通过多方调查，前后对比等来对证人口述材料的真实程度，进行认真考证。

4．事故现场摄影

对于一些不能较长时间保留、有可能被清除或被践踏的证据，如各种残骸、受害者原始存息地、各种痕迹、事故现场全貌等，应利用摄影或录像等手段记录下来，为随后的事故调查和分析提供原始和真实的信息。

5．事故图绘制

为了直观地反映事故的情况，还应将事故的有关情况绘制出来，如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

6．事故原因分析

首先，要认真整理和研究调查材料。要如实反映客观情况，切忌主观臆断。在经过反复鉴别的基础上，按照《企业职工伤亡事故分类标准》规定的以下内容进行分析：

（1）受伤部位；

（2）受伤性质；

（3）起因物；

（4）致害物；

（5）伤害方式；

（6）不安全状态；

（7）不安全行为。

在分析事故原因时，应从直接原因（指直接导致事故发生的原因）人手、即从机械、物质或扑境的不安全状态和人的不安全行为人手。确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因，一般可以理解为管理上 的原因）进行分析，找出事故主要 17

原因，从而掌握事故的全部原 因，分清主次，进行事故责任分析。 事故间接原因主要按以下方面分析：

（1）技术上和设计上有缺陷，加工业构件、建筑物、机械设 备、仪器仪表，工艺过程。操作方法、维修检验等的设计、施工 和材科使用存在问题；

（2）施工人员教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操 作知识；

（3）劳动组织不合理；

（4）对现场工作缺乏检查或指导错误；

（5）没有安全操作规程或不健全；

（6）没有或不认真实施防范措施，对事故隐患整改不力；

（7）其他。

7．事故责任分析

对事故责任分析，必须以严肃认真态度对待。要根据事故调 查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故 的直接责任者和领导责任者。然后在此基础上。在直接责任和领 导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要 责任者。最后，根据事故后果和责任者应负的责任提出处理意见 和防范措施建议。

8．写出事故调查报告

调查组在完成上述工作后，应就所调查的内容写出书面的事故调 查报告。报告应包括：事故经过、基本事实、原因分析结论意见、责任分析、处理意见、防范措施等基本内容。

特别重大事故的调查

特别重大事故，因其发生能导致特别重大的人身伤亡或巨大经济损失，并产生重大的社会影响而受到人们特别的关注。如19xx年11月27日“渤 18

海二号”沉船事故，19xx年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，19xx年8月5日深圳清水河化学危险品仓库特大爆炸事故等。这些特大事故震惊了国内外，给人民生命和国家财产造成巨大的损失。为了控制和查处不断发生的特大事故，国务院于19xx年1月3日成立了全国安全生产委员会。

该委员会在着重统筹、协调、综合管理全国安全生产工作的同时，还大力组织、完成国务院交办的特别重大事故的调查任务。

为了规范特大事故的调查工作，保证其顺利进行，19xx年3月29日国务院颁布了《关于特别重大事故调查程序暂行规定》（简称34号令），对特大事故的调查工作进行了明确规定。

一、特大事故调查组的组成、成员条件及其职责和权限

1．特大事故调查组的组成

34号令第3章第16条至第18条对特大事故调查组的组成及分工作了如下规定：

（1）特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。

涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。

（2）国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。

（3）特大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门，监察部门、计划综合部门、安全生产主管部门等单位派员组成，并应邀请人民检察机关和工会派员参加。

（4）特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单 19

位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。

2．特大事故调查组组成人员条件

根据34号令第3章第19条的规定，特大事故调查组组成人员应符合下列两个条件：

（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；

（2）与所发生事故没有直接利害关系。

除此之外，还要求调查人员具有客观、公正的态度，以及丰富的理论知识和实践经验。

3．特大事故调查组的职责和权限

根据34号令第3章第20条的规定，特大事故调查组有如下职责：

（1）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；

（2）查明事故的性质和责任；

（3）提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；

（4）提出对事故责任者的处理建议；

（5）检查控制事故的应急措施是否得当和落实；

(6）写出事故调查报告。

此外，第23条还规定特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。

34号令第21条和第22条对特大事故调查组的权限作了如下规定：

（1）特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

（2）任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

有关人士在对我国近年来特大事故调查所取得的经验及以往做法进行总结后认为，在组织特大事故调查时，组成一个严密、有序的组织机构，对于确保特大事故调查工作的顺利进行很有必要。具体可从以下几方面进 20

行：

（1）组织一个事故调查委员会或领导小组，该小组一般由5-7人组成。委员会或小组的负责人，应该由具有事故调查丰富经验和专：业知识的行政领导担任，因这个人负有很大的责任，他具有做出事故结论正确与否的判断能力。委员会或领导小组的全体成员，直接参与事故结论的讨论，当他们对事故的调查结论有不同的意见时，有权将自已的意见以书面形式附在总报告的后面。

（2）事故调查设立一个专家组，从技术角度得出发生事故的原因。专家组的组长应由一位经过专门训练，专业知识和经验都很丰富的权威人士来担任，他具体负责事故调查中技术方面的各种事宜。

（3）专家组根据事故情况，可设若于个小组，按专业和实际需要来设置。小组成员的组成可以是国家聘任的专家组成员，也可由各有关部门的人员共同组成。有必要时，请大专院校和科研机构派人参与事故调查工作。在事故调查过程中，各小组之间各司其责，相互配合，根据调查情况向专家组提供各类有关的信息和分析材料。各小组根据实际的调查情况和必要的试验，经过充分的讨论、研究，写出小组的分报告。专家组在各小组报告的基础上形成事故调查的总报告。

二、特大事故现场调查的实施及各小组的具体工作

1. 事故调查组到达之前应做的工作

（1）特大事故发生之后，地方应组织应急机构。一旦发生事故，地方政府领导接到事故报告之后，应立即赴事故现场了解事故情况，同时应立即组织应急处理机构，确定二套事故现场的工作程序。首先是抢救受伤害人员，控制事故，减少事故损失。然后应负责保护好事故现场，查找和搜寻与事故原因有关的重要物证及有关技术资料与信息等，并应迅速地将事故的简要情况问国家安全生产主管部门以及事故单位的上级主管部门报 21

告。

（2）需要应急机构处理好的几项任务：

1)迅速封闭事故现场，不允许任何无关人员进入该区域，尽快组织人员抢救事故中的受难者。非因特殊的抢救原因，不应破坏事故现场的实际情况。确因抢救人员的需要移动事故现场的，则应对事故现场进行录像、照相。画图标明其原始状态。

2）对在事故中造成死难的人员，应注意观察死难者身上的痕迹和姿态，保存好死难者的遗体。同时对事故现场的所有技术文件要逐一鉴定、保存。

3）要及时、广泛地寻找了解事故发生之时的目击者，从他们那里详细地了解事故发生时的情况。

4）注意收集、保存事故现场的各类有关的物质，这将为最终判断事故原因提供重要的依据。

2．事故调查组到达现场后的调查工作

（1）察看事故现场，听取情况汇报。事故调查组到达特大事故现场之后，首先应对事故现场进行察看，以便对事故发生的情况有个客观的了解，紧接着就是要听取当地事故应急小组对整体情况的汇报，以便对事故形成初步的印象。

（2）决定保护事故现场的程度及安全措施。事故现场的所有物证是事故调查工作最直接、最重要的证据。一旦事故现场被破坏，必然给查找事故的直接原因带来困难，因此，事故调查组必须根据事故调查的具体情况，提出保证事故现场安全的建议、意见，由当地政府组织人员保护事故现场。同时，根据事故调查组了解的现场情况，决定保护现场的范围，最后由调查组确定保护现场的撤除时间。

（3）组织事故调查。将参与调查的人员分为若于小组。事故调查组将组织事故调查专家组，对事故从技术原因和行政管理等方面造成事故的原 22

因开始调查。专家组需制定事故调查的工作大纲，将人员按不同专业和事故调查的需要分为若干个小组。这些小组按照工作的具体性质，将工作大纲进行细化、补充，形成各自的工作计划。专家组对事故调查的工作安排报领导小组认可后，立即分头进行。

（4）审议专家组的工作大纲和计划安排。领导小组负责事故调查的总体工作，因此领导小组应详细地审议工作大纲和调查工作计划，以便统筹安排事故调查工作。

3．事故调查的几项具体任务

（1）绘制事故现场图。详细、精确地绘出事故现场各类物质、残骸的分布情况，绘制的办法按国家规定的标准方法执行。

（2）事故现场的残留物及死难者遗物的搜集。由领导小组统一安排，收集各类的残留物和遗物，为事故调查提供旁证。

(3）资料分析。收集与事故有关的各类资料和国家有关的法规、条例等。

(4）对事故现场目击者和有关人员的调查。应组织人员从技术角度了解目击者对事故发生之时的状态描述，作为事故原因判断的佐证。

(5）对事故现场要专门的照相、摄像，对现场要详细的记录、勘察。

4．形成事故调查报告

有关省、自治区、直辖市人民政府或国务院有关部门向国务院及国家安全生产主管部门报送的特大事故的调查报告应包括以下内容：

（1）事故发生的时间、地点、单位、人员伤亡及财产损失情况；

（2）事故发生后来取的措施；

（3）事故调查组织情况、调查组组成人员和签名名单；

（4）事故发生前事故发生单位或地点的基本情况；

（5）事故发生经过；

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(6）事故发生的直接原因、间接原因及认定依据；

（7）事故的性质；

（8）有关单位和人员的责任、认定依据以及对责任老的心理健康建议；

（9）事故的教训和防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；

(10）调查组成员对调查报告的不同意见；

(11）报送事故调查报告超出原则规定时限的说明；

(12）其他需要报告的问题。

事故的处理、批复与结案

一、伤亡事故的处理

伤亡事故处理的目的是通过对事故责任者的处罚来教育广大干部和群众，使其认真执行国家安全生产方针，遵守安全生产法规，杜绝“三违”现象，防止相同或类似事故的发生。

国务院75号令第4章第16条至第20条对伤亡事故的处理作了如下规定：

1．事故调查组提出的事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。

2．因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的，由企业主管部门或者企业按照国家有关规定，对企业负责人和直接责任人员给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

3．违反本规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故意迟延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由有关部门按照国家有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 24

4．在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、拘私舞弊或者打击报复的，由其所在单位按照国家有关规定给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

5．伤亡事故处理工作应当在90日内结案，特殊情况不得超过180日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。

在具体进行伤亡事故处理时，应注意以下几点：

（1）在处理事故时，应结合各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者（指其行为与事故的发生有直接关系的人员）、主要责任者（指对事故的发生起主要作用的人员）和领导责任者（指对事故的发生负有领导责任的人员）。

（2）凡因错误指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循；不按规定对职工进行安全技术教育和考核，安全管理混乱；实行经济承包、租赁，承包合同没有安全生产内容；机械设备和设施不按时检修，或明知设施有隐患而不及时消除；劳动条件和作业环境不安全又不采取措施，不按规定提取和使用安全措施经费，新建、改建、扩建工程和技术改造项目，劳动安全卫生设施不与主体工程“三同时”以致造成伤亡事故的，应当追究有关领导人的责任。

（3）凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守，违反劳动纪律或发现危急情况既不报告又不采取应有措施，不按规定配备、穿戴防护用品和用具以致造成伤亡事故的，应当追究直接责任者或主要责任者的责任。

（4）对事故责任者的处理，一般应以教育为主，或者给予适当的行政处分和经济处罚。对事故责任者的处罚并不是事故调查的最终目的，目的是使其吸取教训，避免再犯类似错误。但如果事故责任者的情节恶劣，后果严重，触犯了刑法，则应提请司法部门依法追究刑事责任。

二、事故的批复与结案

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根据国家有关规定，职工伤亡事故的处理应按以下原则来审批结案：

1．伤事故由企业处理结案；

2．重伤事故由企业调查组提出处理意见，征得企业所在地安全生产主管部门同意，由企业主管部门批复结案；

3. 死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经市一级安全生产主管部门审查同意，由市同级企业主管部门批复结案；

4.重大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市安全生产主管部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案；

5.特大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经国院安全生产主管部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。

伤亡事故处理，如企业或企业主管部门对安全生产主管部门的审查答复持有不同意见时，报上一级安全生产主管部门和有关部门处理，如仍有不同意见，由同级人民政府裁决，按最后裁决意见执行，企业和企业主管部门不得自行处理结案。

职工伤亡事故处理结案后，要在全体职工大会上或以通知、通告或公开宣布处理结案。对有关人员的处分决定，要装入本人档案。安全生产主管部门和有关部门对处理结果执行情况要进行监督检查。

伤亡事故处理结案后，按照国标GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》的规定，应将下列事故资料归档保存：

（1）职工伤亡事故登记表；

（2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；

（3）现场调查记录、图纸、照片；．

（4）技术鉴定和试验报告；

（5）物证、人证材料；

（6）直接和间接经济损失材料；

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（7）事故责任者自述材料；

（8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；

（9）发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料；

（10）处分决定和受处分人员的检查材料；

（11）事故通报、简报及文件；

（12）注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。

事故资料的保存（归档）方式除书面记录、照片（图片）等普通方式外，一些重要的资料应尽可能利用现代化的手段，如磁盘、光盘、缩微胶片等进行保存，这样，既便于查阅，又能长期保存。通常情况下，每起事故应单独建立相应的事故档案。建立事故档案时，应按照国家的有关档案标准进行，使事故档案工作标准化，为今后事故的统计分析工作发挥其应有的作用。

三、特大事故的批复

伪了贯彻落实《国务院关于加强安全生产工作的通知》（国发[1993]50号）的有关规定，做好特大事故的批复结案工作，国务院办公厅于19xx年9月专门发出通知，其主要内容有：

1．由国家安全生产主管部门代表国务院对特大事进行批复。凡发生特大事故，有关省，自治区，直辖市人民政府或国务院有关部门应按《特别重大事故调查程序暂行俨定》等有关文件要求及时组织调查工作。调查报告在呈报国务院的同时抄送国家安全生产主管部门，以便及时批复结案。国家安全生产主管部门批复时，可根据需要对事故进行再调查，重大问题应请示国务院决定。

2．特大事故调查报告的呈报和批复时限。特大事故发生后，有关省、自治区、直辖市人民政府或国务院有关部门，原则上应在90日内向国务院及国家安全生产主管部门报送事故调查报告，特殊情况不得超过120日。 27

国家安全生产主管部门收到事故调查报告后，应在30日内批复结案并报国务院备案，特殊情况不得超过60日。由国家安全生产主管部门组织调查的特大事故，亦应按上述时限办理。

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