护士交班报告书的书写

交班报告书写要求：

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。

④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。

4、交班内容：

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。

（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。

（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

 

第二篇：交班记录书写要求

交（接）班记录的书写要求及格式

一、交（接）班记录的书写要求

（一）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

（二）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。

交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。

（三）接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。

接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

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二、交(接)班记录的格式

（一）交班记录的格式

年-月-日，时：分 交班记录

姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况:

入院诊断:

诊疗经过:

目前情况:

目前诊断:

交班注意事项:

医师签名：

（二） 接班记录的格式

年-月-日，时：分 接班记录

姓名、性别、年龄, 因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况:

入院诊断:

诊疗经过:

目前情况：

目前诊断:

接班诊疗计划:

医师签名

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三、交(接)班记录示例

（一）交班记录示例

2010-03-06，11:00 交班记录

患者吴××，男,53岁。因胸闷3天，持续性胸骨后疼痛4小时于2010-02-23，9:00急症入院。

入院情况: T36.4℃ , P92次/分，R20次/分 BP106/80mmHg。神志清，口唇轻度紫绀。两肺未闻及干、湿性罗音。心界略向左下扩大，心率90次/分，心律不规整，可闻及早搏10～14次/分，第一心音明显减弱，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导。肝右肋下0.5cm，质软，无叩、触痛，脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG显示V1～V4有病理性Q波，S-T段弓背型明显抬高，多发多源性室性早搏。GOT 96U。

入院诊断: 急性广泛前壁心肌梗死、心律失常（多发多源性室性早搏）。

诊疗经过: 入院后除绝对卧床休息，氧气吸入，给镇静、 3

降脂、扩张冠状动脉等药物合剂，血压稳定。近1周复查ECG显示S-T段已恢复到等电位线，V1～V4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠状T波；节律规整。GOT已正常。 目前情况: BP124/80mmHg，一般情况较好，心率80次/分，律整，心音有力，A2＞P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，有收缩中、晚期喀喇音，肝右肋下0.5cm，剑突下1cm，质软。脾脏未触及。双下肢无水肿。

目前诊断: 急性广泛性前壁心肌梗死。

交班注意事项:

1．患者今日起开始下床活动，应适当掌握活动量，避免劳累。

2．注意血压及ECG改变。

3．已申请做超声心动图和心功能检查，但日期尚未定。

4．患者对青霉素过敏，请注意。

李××

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（二）接班记录示例

2010-03-06，15:00 接班记录

吴×，男，53岁。因胸闷3天，持续性胸骨后疼痛4小时于2010-02-23，9:00急症入院。

入院情况：T36.4°C，P92次/分，R20次/分，BP106/80mmHg。神志清，口唇轻度紫绀。两肺未闻及干、湿性罗音。心界略向左下扩大，心率90次/分，心律不规整，可闻及早搏10～14次/分，第一心音明显减弱，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导。肝右肋下0.5cm，质软，无叩、触痛，脾脏未触及。双下肢无水肿。ECG显示V1～V4有病理性Q波，S-T段弓背型明显抬高，多发多源性室性早搏。GOT 96U。

入院诊断: 急性广泛前壁心肌梗死、心律失常（多发多源性室性早搏）。

诊疗经过: 入院后除绝对卧床休息，氧气吸入，给镇静、降脂、扩张冠状动脉、预防感染等药物外，曾用利多卡因 5

50mg静脉推注，然后以1.2-2mg/分静脉持续滴注3天，同时给能量合剂，早搏基本控制，血压稳定。近1周复查ECG显示S-T段已恢复到等电位线，V1～V4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠状T波，节律规整。GOT已正常。 目前情况: T36.8℃，P80次/分，R16次/分，BP124/80mmHg。一般情况较好，心率80次/分，律整，心音有力，A2>P2，心尖部闻及3/6级吹风样收缩期杂音，并有收缩中、晚期喀喇音，肝右肋下0.5cm，剑突下1cm，质软，无叩触痛。脾脏未触及。双下肢无水肿。

目前诊断: 急性广泛性前壁心肌梗死。

接班后诊疗计划:

1．继续用降血脂、扩张冠状动脉、营养心肌等药物，注意血压变化，定期复查ECG。

2．患者疑有乳头肌功能失调及二尖瓣脱垂，抓紧时间联系超声心动图、心功能检查，以明确诊断。

3．随病情恢复可逐渐增加活动量。

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4．患者对青霉素过敏，已对医护人员说明。

王×× 7