新农合调研报告

大庄中心卫生院关于县新农合调研工作汇报

县人社局领导：

自收到关于对全县新型农村合作医疗工作进行调研的通知，我院立即召开了院委会成员、中层干部及相关人员会议，认真研究分析了通知要求，逐条讨论了调研内容，一致认为这次调研很重要、很及时，这对全面了解全县新型农村合作医疗工作现状，完善工作机制,保障新农合基金支出安全有很大作用，现将讨论内容汇报如下：

1.新农合的组织领导、机制体制、筹资及参合情况。

响应国家政策，政府主导，医院参与，服从安排。

2.经办机构人员和工作经费落实情况

为了新农合惠民便民，医院保留服务窗口，经办人员实行双重管理，人员及工作经费由财政拨付。

3.针对新农合管理、基金使用和费用控制等采取的措施及取得成效关于实行的控制次均住院费用政策，不同病种花费不一样，慢性病、外科等病人花费较大，我院认为可以按病种限额。

4.由于今年基金支出压力较大，如实行总额预付你单位有什么意见？群众会如何反应？

不同意实行总额预付

原因：今年工作已过了5个月，业务忙季大都在这5个月里，已经报销了很大一块新农合基金，如实行总额预付，医院下半年将无法有足额报销基金报销，这样群众会有很大意见及情绪，影响稳定，间接影响下年度参合积极性。

5.如在全县范围内统一中草药报销限价，你单位有什么意见和建议，对规范使用中医适宜技术有什么建议？

同意中草药报销限价：中药卫生局联合采购进价是统一的，各个医院零售价格不一样，统一零售价格对新农合基金控制会有一定作用。

同意规范使用中医适宜技术：根据病情合理使用中医适宜技术方法，不仅能给老百姓减轻疾病痛苦，也为老百姓减轻了经济负担，更能节约新农合基金，一举三得的好事情。

6.村卫生室一般诊疗费执行情况及存在问题

群众反映门诊报销限额太少，应提高标准，

7.就目前基金使用情况，为防止新农合基金超支，有什么好的建议？

1）规范医院病床数量，规范住院人数，不要随便加床。

2）降低二级以上医院报销比例，特别是二级医院，这些医院未实行药品零差价，利润高，新农合基金报销多，大部分基金都让他们使用了。

8.-群众对新农合工作的满意度及诉求

新农合工作经过近几年的努力群众满意度逐年提高，普遍享受到了国家惠农政策的好处，

群众希望继续提高门诊、住院报销比例，提高门诊限额基数，更多享受到国家的惠民政策。

沂南县大庄中心卫生院

20xx年5月8日

第二篇：04__福建省新农合第四次现场考察报告20xx0406

福建省新型农村合作医疗第四次

现场考察情况报告

复旦大学

20xx年4月7日

前言 ..................................................................................................................................................................... 1

各被考察县市新型农村合作医疗工作概况 ................................................................................................ 2

一. 福清市 .................................................................................................................................................... 2

二. 晋江市 .................................................................................................................................................... 2

三. 长汀县 .................................................................................................................................................... 3

四. 邵武县 .................................................................................................................................................... 4

新农合运行基本情况 .......................................................................................................................................... 6

一. 参合与筹资情况 .................................................................................................................................. 6

1. 四县参合情况................................................................................................................................ 6

2. 四县新农合筹资情况 .................................................................................................................. 6

二. 费用支付与结报办法 ........................................................................................................................ 9

1. 福清市 ............................................................................................................................................. 9

2. 晋江市 ........................................................................................................................................... 11

3. 长汀县 ........................................................................................................................................... 13

4. 邵武县 ........................................................................................................................................... 15

三. 费用补偿情况 .................................................................................................................................... 16

1. 基金收支总体情况 .................................................................................................................... 16

2. 住院费用补偿.............................................................................................................................. 17

3. 门诊费用补偿.............................................................................................................................. 19

4. 住院正常分娩费用补偿 ........................................................................................................... 22

5. 特殊门诊大病费用补偿 ........................................................................................................... 22

四. 经办机构编制与经费收支 ............................................................................................................. 23

新农合基金的管理与监督 .............................................................................................................................. 25

一. 福清市 .................................................................................................................................................. 25

1. 管理模式 ....................................................................................................................................... 25

2. 监督机制 ....................................................................................................................................... 25

二. 晋江市 .................................................................................................................................................. 26

1. 管理模式 ....................................................................................................................................... 26

2. 监督机制 ....................................................................................................................................... 27

三. 长汀县 .................................................................................................................................................. 28

1. 管理模式 ....................................................................................................................................... 28

2. 监督机制 ....................................................................................................................................... 29

四. 邵武县 .................................................................................................................................................. 30

1. 管理模式 ....................................................................................................................................... 30

2. 监督机制 ....................................................................................................................................... 30

各县新农合工作中取得的经验 ..................................................................................................................... 31

一. 福清市 .................................................................................................................................................. 31

二. 晋江市 .................................................................................................................................................. 32

三. 长汀县 .................................................................................................................................................. 33

四. 邵武县 .................................................................................................................................................. 34

各县新农合工作中遇到的问题及建议 ....................................................................................................... 36

一. 福清市 .................................................................................................................................................. 36

二. 晋江市 .................................................................................................................................................. 38

三. 长汀县 .................................................................................................................................................. 40

四. 邵武县 .................................................................................................................................................. 42

前言

根据卫生部农卫司的要求，对福建省20xx年新农合情况的考察需要进行两次。为了能够全面了解和总结20xx年全年新农合的运行情况，第二次现场考察的时间是20xx年3月29日至4月3日。重点联系县市包括：

沿海：福清市（卫生部门经办）、晋江市（委托太平洋商业保险公司提供技术和服务）

山区：长汀县（卫生部门经办）、邵武市（劳动保障部门经办）基本方法：

召开座谈会听取汇报、查阅资料、实地考察经办机构和定点医疗机构，收集20xx年新农合相关数据和文件资料；了解各地新农合支付办法实施效果的经验和问题、对策及建议；总结新农合不同管理和经办模式等。

本次福建省新农合考察得到了福建省卫生厅、农社处、四县市各级领导等多方面的大力支持，与福建省新农合专家组专家（潘宝骏教授和郑振佺教授）共同考察，非常顺利，并取得很大收获。

在此，向福建省卫生厅、农社处、福清市、晋江市、长汀县和邵武市各级领导、福建省新农合专家组专家表示诚挚的谢意！

各被考察县市新型农村合作医疗工作概况

一. 福清市

20xx年，福清市新农合人均筹资150元（个人缴费30元），有99.93人参加新农合，参合率达96.83%，共筹集新农合基金15042.62万元，参合率比20xx年再次增加。20xx年度住院基金支出13820.33万元，特殊门诊基金支出317.88万元，总计支出14138.21万元，基金使用率96.25%。

住院补偿方面，对各级医疗机构设臵了不同的起付线和补偿比，新农合个人最高住院补偿达到60000元/年，将6种疾病的手术治疗（本市无能力提供）定为特大病种，其在辖区外住院费用，可按市级医疗机构的补偿比60%报销，省市定点医疗机构（外伤除外）可直接结报。20xx年福清市的住院受益率增加至6.67%，住院实际补偿比增加了近6个百分点。

门诊特殊病种方面，将18种特殊病种列入门诊特殊病种补偿。制订了每一病种的诊断标准、诊疗路径和用药目录。各特殊病种的封顶线1000-20000元/年不等，不设起付线按可报销费用的40%进行补偿，其门诊治疗费用由定点医疗机构及管理中心直接受理补偿。20xx年特殊门诊4269人，实际补偿费用317.88万元，增加了新农合受益率。

大病补充补偿方面，福清市从新农合筹资基金中每人提取3元，由福州市新农合建立大病补充补偿基金。患者最高补偿金额为20万元，累计新农合补偿最高可达26万元/年。今年有23人进入大病医疗补充补偿，共补偿38.45万元。

从调查情况看，福清市通过合理布局定点医疗机构、实行新农合住院网络直报和建立省市级定点医疗机构直报制度，极大的方便了参合人员就医。卫生行政部门和医疗机构管理部门出台了一系列控制医药费用不合理增长的政策，督查力度不断加强，增加了审核病例的力度和处罚力度，严格控制医药费用不合理增长，取得了明显成效。

二. 晋江市

20xx年晋江市新农合人均筹资180元（个人缴费30元），有97.41万人参加新农合，参合率达98.18%，共筹集新农合基金17216.00万元，参合率比20xx年再次增加近5个百分点。住院统筹基金和特殊门诊统筹基金分别按基金总额的80%和20%设定，两项基金可统筹使用。20xx年度晋江市共补偿80897人次，总

医疗费用47899.66万元，次均医疗费用5921元，自费比为24.41%，总补偿费用14679.21万元，次均补偿额1815元，实际补偿比达到30.65%，政策范围内补偿比为40.53%。

晋江市为参合群众95.6万人缴纳大病统筹补充补偿参合款共计191.29万元（2元/人）。截至20xx年2月28日，该市共有59名参合人获得总计135.96万元的大病补充补偿款，人均补充补偿23043.27元，群众受益总额度占总缴纳费用的71.07%。

晋江市新农合经办管理采取“筹监管相分离”的模式，委托商业医疗保险进行基金补偿结算、报销病例审核的模式，实现了基金运转安全高效。20xx年12月，该市在卫生部、保监会联合召开的商业保险机构参与新农合经办工作现场交流会上作了交流发言，并被确定为新农合委托经办工作国家级重点联系单位。

晋江市通过开展实时跟踪定期评估、专项调查审计加强医疗定点机构和经办机构的监管，保障基金安全。使用社保“一卡通”等手段提高服务效率，方便患者即时得到补偿。

三. 长汀县

20xx年，长汀县人均筹资水平达到150元（个人缴费30元），参合农民为41.3万人，参合率达99.58%，有15个乡镇参合率达100%，本年度共筹集新农合基金6199万元。住院补偿金额4255.62万元，门诊统筹补偿金额60.65万元，特殊门诊补偿金额1169.11万元，合计支出5485.38万元，基金使用率在70%左右。

长汀县合作医疗个人住院补偿封顶线由原来的2万元提高到现在的6万元，加上超大病补充补偿最高20万元，参合农民个人最高获得补偿增加至26万元。住院补偿比例由原来的乡级60%、县级50%、县外30%分别提高到80%、60%、40%。同时，对于在县内因技术、设备等原因无法开展的6个病种手术治疗，经批准，赴外就医的可享受县级的补偿标准。20xx年，有24221人得到住院补偿。

特殊病种门诊补偿从无到有，由20xx年试点5个病种基础上增加到现在的17个病种，特殊门诊补偿封顶线600-20000元不等，20xx年，有80463人次得到特殊门诊补偿，补偿比达92.47%。门诊统筹补偿正式启动，20xx年有143270人获得门诊统筹补偿，门诊统筹总费用475.23万元，补偿金额60.65万元，补偿比为12.76%。

长汀县将控费工作纳入绩效考核和执业医师年度考核中去，形成控费共识，核定各医疗单位控费指标，超额上缴、实施药物使用动态监管、加强检查项目管

理、加强挂床病人的查处力度、采取普通门诊报销 “六定”制度等措施，起到了较好的控费成效。

开展 “四个一站式”服务同时加强了信息管理平台建设工作，自去年9月份开始，参合农民因病赴市外就医费用报销和“一站式”服务业务，可直接到当地乡镇报帐中心办理补偿手续。20xx年，在全省率先启动门诊统筹补偿即时结报，大大方便了广大农民群众。

四. 邵武县

20xx年，邵武县人均筹资150元（个人缴费30元），人均缴费占农民年人均纯入的0.38%（农民年人均纯收入为7857元），共筹集新农合统筹基金2960.64万元。其中，从新农合统筹基金中按每人10元提取作为商业保险基金（大病补充保险），新农合当年实际可用基金为2763.32万元。共有117999人次享受新农合基金支付待遇，共需支付新农合统筹基金为3013.32万元，当年新农合统筹基金收支结余为-250万元。

20xx年邵武县普通门诊补偿比例由20xx年的25%调高到30%，普通门诊封顶为100元；特殊门诊的年封顶由上年的1200元提高到8000元，病种由5个增加到9个；乡镇住院起付线由20xx年的50元调高到20xx年的100元，本市级医院住院起付线由20xx年的400元下调到300元，补偿比例由上年的60%调整到65%。

住院补偿方面共有17360人次获得补偿，基金支付为2855.32万元，住院人次比去年同期增加297人次，次均住院补偿金额为1644.77元，比去年同期增加225.9元；有895人次获得特殊门诊补偿，基金支出为17.74万元，基金次均支出为198.29元；特殊门诊补偿人次数比去年同期增长846人次，补偿金额同期增长了14.65万元；有99744人次获得普通门诊方面的补偿，基金支付为140.26万元，次均补偿14.06元，补偿人次比上年增长了1064人，基金支付增加12.12万元，基金次均补偿增加1.08元；有35人享受商业补充医疗保险待遇，商业基金共支付83万元。

控费方面，通过建立专家库，加大医院住院准入、医院处方及医疗过程的审核监管力度，实行“指标管理、次均结算、总额后付”结算方式，提高定点医院风险意识，加强医院自身对医保基金的内控管理，并组织人力对定点医疗机构进行定期或不定期的现场检查，这些工作对控制医药费用的不合理增长，起到了积极作用。

此外，邵武县加快城乡一体化软件开发，将原有的城镇居民医疗保险人群、新型农村合作医疗人群、民政救助人群医疗保障统筹管理，实现城乡一体化医疗保障；加大新农合人员社会保障卡的制发进度，确保统筹基金实时结算，确实减轻参合人员的负担；全面实施省内定点医疗机构住院费用即时结算报销费用，方便参合农民异地就医费用报销。

下面，报告将利用收集的数据资料对四个被考察县新农合基金的筹集、支付、医疗费用补偿和新农合经办机构情况进行分析，并结合实地调研和访谈获得的信息，对目前各县新农合工作开展中面临的问题和有价值的做法进行总结，提出有针对性的建议。

新农合运行基本情况

一. 参合与筹资情况 1. 四县参合情况

福建省各市县政府高度重视新型农村合作医疗工作。相较20xx年，20xx年所调查4县市的参合人口数有所上升，参合率也逐年增加，均在97%以上，长汀县和邵武市参合率接近100%。

表1 2009-20xx年福建省调查4县市新农合基本情况

县市

年份 2009 2010 增长率(%) 2009 2010 增长率(%) 2009 2010 增长率(%) 2009 2010 增长率(%)

总人口 (万人) 123.13 123.13 0.00 - - - 50.12 50.40 0.56 30.00 30.00 0.00

农业人口 (%) 83.81 83.81 0.00 - - - 86.13 82.39 -4.34 65.75 66.42 1.02

贫困人口 (%) 1.10 1.20 - - - - 4.43 4.60 - 2.44 0.00 -

参合人数 (万人) 99.31 99.93 0.62 91.07 97.41 - 40.61 41.33 1.77 19.09 19.74 3.40

参合率 (%) 96.24 96.83 - 94.34 98.18 - 99.50 99.58 - 96.80 99.05 -

贫困人口参合率(%) 84.39 - - - - - 100.00 100.00 - 96.67 - -

福清

晋江

长汀

邵武

2. 四县新农合筹资情况

20xx年，4县市中晋江市的农民人均纯收入水平最高，为10542元，其次为福清市、邵武市，最低的是长汀县，为5355元。对比20xx年农民人均纯收入水平可以发现，20xx年，除邵武市有所降低外，所调查的其余3县市的农民人均纯收入水平均高于20xx年水平，其中最高的为长汀县，增长率为24.91%，其次为福清市和晋江市，说明近年来长汀县的农民人均纯收入增长较快。

20xx年，除晋江市财政按参加新型农村合作医疗的农民每人每年120元标准给予补助外，其余3县市新农合人均筹资均为100元，20xx年，新型农村合作医疗人均筹资水平稳步提高，各县市均在20xx年的基础上增长了50%，个人缴纳金额也由20xx年的20元上升至30元。从新农合人均筹资额占农民人均纯收入水平和个人缴纳金额占农民纯收入水平比值的绝对值来看，位于山区的长汀县和

邵武市较高，而沿海的晋江市和福清市则较低，这也与沿海地区经济水平较高，财政收入较多有关。

从2009-20xx年新农合人均筹资额占农民人均纯收入水平和个人缴纳金额占农民纯收入水平比值的增长率来看，邵武市最高，为66.93%，其次为晋江市、福清市，最低的是长汀县，为20.17%，和农民人均纯收入增长率结果一致。

表2 2009-20xx年福建省调查4县市新农合筹资基本情况

县市

年份 2009 2010 增长率（%）

2009 2010 增长率（%）

2009 2010 农民人均纯收入

(元)A

8631 9331 8.11 9828 10542 7.26 4287 5355 24.91 7857 7066 新农合人均筹资

(元)B

100 150 50.00 120 180 50.00 100 150 50.00 100 150 个人缴纳

B/A(%) C/A(%)

(元)C 20 30 50.00 20 30 50.00 20 30 50.00 20 30 1.16 1.61 38.79 1.22 1.71 40.16 2.33 2.80 20.17 1.27 2.12 0.23 0.32 39.13 0.20 0.28 40.00 0.47 0.56 19.15 0.25 0.42 福清

晋江

长汀

邵武

2009-20xx年新农合基金总额逐步增加，长汀县增长最多，为57.94%，邵武市最少，为25.80%。新农合基金有两部分构成，一部分是年度筹资总额，另外为上年结转基金。所调查4县市的年度筹资额和各地的经济条件有一定关系，沿海地区筹资额较多，山区较少，然而4地区增长幅度相差无几。长汀县上年结转基金较多，且呈逐年增加趋势，邵武则较少，且20xx年比20xx年结转更少，福清市则较稳定，基金结转过多或过少均不利于新农合基金的管理。就结转金额看，福清市主要由门诊结转而来，住院基金还存在入不敷出的情形；长汀县和邵武市则分别由住院基金和风险金结转。

表3 2009-20xx年福建省调查4县市新农合基金基本情况

县市福清晋江

年份 2009

2010 增长率（%）

2009 2010

基金总额 (万元) 12095.23 17599.53 45.51 - -

年度筹资总额(万元) 9959.22 15042.62 51.04 10929.04 17612.00

上年结转总额（万元） 2136.01 2556.91 19.70 - -

上年结转占比(%)

门诊 76.18 131.91 - - -

住院 -3.03 -66.76 - - -

风险金 25.15 32.66 - - -

利息 1.70 2.18 - - -

县市长汀邵武

年份增长率（%）

2009 2010 增长率（%）

基金总额 (万元) - 5162.36 8153.18 57.94 2609.69 3283.00 25.80

年度筹资总额(万元) 61.15 4060.76 6199.00 52.66 1909.33 3069.00 60.74

上年结转总额（万元） - 1101.60 1954.18 77.39 699.36 214.00 -69.40

上年结转占比(%)

门诊 - -1.92 -2.57 - 0.00 0.00

住院 - 67.29 81.56

风险金 - 32.71 18.44

利息 - 1.92 2.57

76.21 22.43

23.79 77.57

0.00 0.00

- - - -

注：无晋江市基金总额和上年结转数据。

2009-20xx年所调查4县市基金筹资总额逐年增加，增长率在51.04%~61.15%之间，其中福清市增加最少，晋江市增加最多。从筹资构成情况看，地方财政筹资最多，约占70%，其次为个人缴纳支出，约为20%；且随着年份增加，地方财政支出越来越少，个人缴纳金额则相对增长。

表4 2009-20xx年福建省调查4县市新农合筹资来源情况

县市

年份 2009

2010 增长率（%）

2009 2010 增长率（%）

总额 (万元) 9959.22 15042.62 51.04 10929.04 17612.00 61.15 4060.76 6199.00 52.66 1909.33 3069.00 60.74

年度筹资构成(%)

中央财政 0.00 19.93 - - - - 17.50 19.84 - 0.00 0.00 -

地方财政 79.86 59.79 - - - - 64.54 59.60 - 79.52 77.30 -

个人缴纳 19.94 19.94 - - - - 17.51 19.75 - 20.45 22.58 -

利息收入 0.20 0.21 - - - - 0.46 0.80 - 0.02 0.12 -

其它 0.00 0.14 - - - - 0.00 0.00 - 0.00 0.00 -

福清

晋江

长汀

邵武

2009-20xx年所调查3县市地方财政筹资总额逐年增加，增长率在13.08%-41.39%之间，其中福清市增加最少，邵武市最多。从筹资构成情况看，省级财政筹资最多，约占50%-80%，其次为县级财政，约为20%-50%。

表5 2009-20xx年福建省调查3县市新农合地方财政筹资来源情况

县市福清

年份 2009

总额 (万元) 7953.40

地方财政筹资构成(%)

省级财政市级财政县级财政乡镇财政 56.30

合计 100.00

4.37 39.33 0.00

县市年份

总额 (万元) 8993.50 13.08 2994.51 3721.90 24.29 1679.78 2375.05 41.39

地方财政筹资构成(%)

省级财政市级财政县级财政乡镇财政 46.67 - 66.85 73.32 - 83.16 80.04 -

5.33 - 14.16 8.01 - 0.00 0.00 -

48.00 - 18.99 18.67 - 16.84 19.96 -

0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 0.00 -

合计 100.00 - 100.00 100.00 - 100.00 100.00 -

2010

增长率（%）

2009

晋江

2010

增长率（%）

2009

长汀

2010

增长率（%）

2009

邵武

2010

增长率（%）

注：无晋江市地方财政筹资数据。

2009-20xx年所调查3县市个人筹资总额逐年增加，增长率在50%-60%之间，其中福清市增加最少，邵武市最多。从筹资构成情况看，福清市和长汀县个人自付比例较多，约占90%；邵武市个人自付比例为70%左右，另有30%左右为医疗救助缴纳金额。

表6 2009-20xx年福建省调查3县市新农合个人筹资来源情况

县市福清晋江长汀邵武

年份 2009

2010 增长率（%）

2009 2010 增长率（%）

总额 (万元) 1986.87 2999.50 50.97 812.42 1233.35 51.81 431.99 693.77 60.60

个人缴纳构成(%)

个人自付 89.43 89.00 - 94.16 94.36 - 73.81 69.15 -

医疗救助缴纳

1.26 1.27 - 5.84 5.64 - 3.27 30.85 -

其它 9.31 9.73 - 0.00 0.00 - 22.92 0.00 -

二. 费用支付与结报办法 1. 福清市

（1）住院费用补偿

20xx年对住院医疗费用补偿进行了调整，只有市级医院的补偿比从45%提高到了50%，其他医院都没变；09年住院起付线和08年保持不变；09年的封顶线从08年的20000元调整到40000元（见表7）。

表7 福建省福清市20xx年住院医疗费用补偿办法

项目补偿比（%）起付线（元）封顶线（元）

镇二级卫生院

70 100 40000

镇一级卫生院

60 200 40000

市级医院 50 500 40000

市级以上或市外医疗机构

25 1000 40000

20xx年福清市将定点医疗机构分为四级，起付线镇一级100元，镇二级200元，市级医院400元，市外800元；补偿比例为镇二级80%，镇一级70%，市级60%，市外30%。新农合个人最高住院补偿60000元/年。从1月1日起，将6种疾病（本市无能力治疗的，包括先天性心脏病、风湿性心脏病、脑动脉瘤、胸腹主动脉瘤、冠心病、器官移植）等6种病种的手术治疗确定为特大病种，其在辖区外住院费用，可按市级医疗机构的补偿比60%报销，省市定点医疗机构（外伤除外）可不办理转院手续，直接由省市医院即付接报。

表8 福建省福清市20xx年住院医疗费用补偿办法

项目补偿比（%）起付线（元）封顶线（元）

镇二级卫生院

80 100 60000

镇一级卫生院

70 200 60000

市级医院 60 400 60000

市级以上或市外医疗机构

30 800 60000

（2）特殊病种门诊补偿

20xx年1月开始实施10个特殊病种的门诊补偿。门诊特殊病种补偿不设起付线，补偿比为目录内药品费用的40%，一定程度上减轻了重病患者的疾病经济负担。

表9 福建省福清市新农合10种特殊病种门诊补偿年封顶线（2008）

病种名称恶性肿瘤放化疗重疗尿毒症的透析器官移植抗排异反应再升障碍性贫血精神分裂症

年封顶线（元）

1500 10000 3000 3000 1500

病种名称慢性新功能衰竭系统性红斑狼疮结核病辅助治疗 2期与2期以上高血压 2期与2期以上糖尿病

年封顶线（元）

2000 3000 700 400 400

从20xx年起，在原有10种门诊特殊病种补偿的基础上再增加8种门诊特殊病种，制订了每一病种的诊断标准、诊疗路径和用药目录。补偿封顶线1000-20000元/年不等，不设起付线，按可报销费用的40%进行补偿，其门诊治疗费用由定点医疗机构及管理中心直接受理补偿。

表10 福建省福清市新农合18种特殊病种门诊补偿年封顶线（2010）

病种名称恶性肿瘤放化疗

重症尿毒症的透析器官移植抗排异反应

精神分裂症慢性心功能不全系统性红斑狼疮高血压（Ⅱ期以上）

糖尿病结核病辅助治疗

（3）大病医疗补充补偿

封顶线（元）

10000 20000 10000 2500 5000 5000 1000 1000 1000

病种名称支气管哮喘癫痫苯丙酮尿症儿童听力障碍血友病强直性脊柱炎再生障碍性贫血甲状腺功能亢进重症肌无力

封顶线（元）

1500 2500 10000 10000 10000 2500 10000 1500 5000

在新农合补偿基础上，从新农合筹资基金中每人提取3元，由福州市新农合建立大病补充补偿基金。超大病患者最高补偿金额为20万元，累计新农合补偿最高可达26万元/年。 2. 晋江市

（1）住院费用补偿

20xx年晋江市新农合进一步降低二、三级定点医疗机构的起付线，提高了各级定点医疗机构的补偿比，晋江市内一级定点医院住院费用补偿比高达90%。每一个年度一次或多次获得实际补偿累计最高额为10万元（封顶线）。

基金补偿只限于参合者本人因疾病在定点医疗机构住院和特殊病种门诊诊疗所发生的费用，晋江市新农合补偿范围包括治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等费用，可补偿范围基本参照当年泉州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务项目以及支付标准规定的费用。

市内一级定点医院

市内二级定点医院

100 300

90 80

10 10

20xx年初，晋江市对新农合住院补偿设定了起付线、可补偿范围、补偿比例和封顶线。晋江市内一级、二级和市外定点医疗机构住院可补偿费用起付线分别为100元、300元和800元。参合人在年度内一次或多次获得实际补偿累计的最高补偿额即封顶线为10万元。参合人每次住院实际补偿额为：市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线，再乘以相应补偿比例，低于起付线或每年度累计实际补偿额高于封顶线的部分均由个人负担。

表12 20xx年度晋江市新农合住院补偿标准

定点医疗机构等级市内一级定点医院市内二级定点医院晋江市外定点医院

可补偿医疗费用（元）

100以上 300以上 800以上

补偿比例（%）

80% 65% 40%

补偿金额（元）

0-10万 0-10万 0-10万

截至6月30日，住院已结报补偿3.53万人次，补偿额0.68亿元。年住院率达10.99%，比制定方案时预测的住院率8.6%高出了2.3个百分点。市内一级医疗机构结报12496人次，同比上年度增加17.45%；市内二级医疗机构结报12551人次，同比上年度增加25.62%，转外就医结报10294人次，同比上年度增加50.61%。据测算，补偿基金的使用一级医院约占13.18%，二级医院约占38.59%，转外就医约占48.23%。住院人数、人均医疗费用和转外就医人数的剧增，给补偿基金带来了巨大的压力。为合理使用补偿基金，有效缓解基金压力，确保基金科学、合理、高效、安全运行，晋江市卫生局对住院补偿标准进行了以下调整，且从7月1日起正式施行。

市内一级医院的补偿起付线从100元调整为200元；市内二级医院补偿比例由原来的65%调整为55%；转外就医补偿比例由原来的40%调整为分段补偿，即可纳入补偿的医疗费用在6万元以上、3万元至6万元、3万元以下的部分分别按40%、30%、20%补偿，达到补偿封顶线的与泉州市大病统筹补充补偿接轨。

表13 20xx年度晋江市调整后的新农合住院补偿标准

定点医疗机构等级市内一级定点医院市内二级定点医院晋江市外定点医院

可补偿医疗费用（元） 200以上 300以上 800以上

补偿比例（%）

80% 55%

可补偿费用6万元以上者 40% 可补偿费用3万元至6万元者 30% 可补偿费用3万元以下者 20%

补偿金额（元）

0-10万 0-10万 0-10万

注：每一个年度一次或多次获得实际补偿累计最高额为10万元

（2）特殊病种门诊补偿

晋江市规定重症尿毒症、器官移植、精神病、红斑狼疮、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、高血压、糖尿病、慢性心功能不全、癫痫病、血友病、支气管哮喘等12种特殊病种的门诊费用可以享受住院补偿。 3. 长汀县

（1）住院费用补偿

20xx年长汀县将新农合的封顶线提高到40000元/年；乡级补偿比从60%提高到80%，县级从50%提高到60%，县级以上及县外则从30%提高到40%；起付线保持不变。

表

14 福建省长汀县20xx年住院补偿方案

起付线（元）

50 300 500

封顶线（元）

40000 40000 40000

补偿比例（%）

80 60 40

定点医疗机构乡镇级县级

县级以上及县外

20xx年，长汀县将新农合的封顶线提高到60000元/年；补偿比不变；起付线逐步提高，乡级、县级、县外级分别为100元、400元和800元。

表

15 福建省长汀县20xx年住院补偿方案

起付线（元）

100 400 800

封顶线（元）

60000 60000 60000

补偿比例（%）

80 60 40

定点医疗机构乡镇级县级

县级以上及县外

（2）特殊病种门诊补偿

对于17种门诊特殊病种（恶性肿瘤化学治疗、重症尿毒症透析、高血压[Ⅱ期以上]、糖尿病、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神分裂症治疗、先天性无丙种球蛋白血症、苯丙酮尿症、血友病、结核病[辅助治疗]、支气管哮喘、儿童听力障碍和脑卒中），经过一定的审批流程后，其门诊治疗费用由定点医疗机构报账中心直接受理补偿。在定点医疗机构外就医的特殊病种门诊治疗费用按属地原则受理补偿，即到户口所在地卫生院报帐中心办理补偿。补偿制度规定如下：

起付线本县乡级卫生院为100元，县级定点医疗机构为400元；县外非营利性医疗机构为800元；年度内同时在多级别医院门诊就医的，按高一级起付线计算补偿。

封顶线符合特殊病种就诊条件的参合农民。在年度内一次或多次门诊累计获得最高补偿金，重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗的封顶线为20000元，恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、血友病的封顶线为10000元，其余10个特殊病种的封顶线均低于5000元。同时患有多种特殊病种的，由患者或家属自行选择其中一个病种费用控制标准执行，超过控制标准的，费用自理。

表16 长汀县新农合17种特殊病种门诊补偿年封顶线（20xx年）

病种名称

恶性肿瘤放化疗

重症尿毒症透析

器官移植抗排异反应

精神分裂症

慢性心功能不全

再生障碍性贫血

系统化红斑狼疮

癫痫症

高血压（II期以上）封顶线（元） 10000 20000 20000 3000 5000 10000 5000 3000 2000 病种名称糠尿病血友病结核病（辅助治疗）苯丙酮尿症支气管哮喘儿童听力障碍脑卒中先天性无丙种球蛋白血症封顶线（元） 3000 10000 600 10000 1500 10000 3000 5000

补偿范围 20xx年，门诊特殊病种增加了血友病、苯丙酮尿症、支气管哮喘和儿童听力障碍4个疾病，使可报销的门诊特殊病种种类达到17种。还制订了每一病种的诊断标准、诊疗路径和用药目录，建立了确诊医师准入退出考核机制。封顶线600~20000元/年不等，经过一定的审批流程后，其门诊治疗费用由定点医疗机构报帐中心直接受理补偿。

（3）门诊统筹补偿

20xx年起，启动门诊统筹补偿，首先在乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其门诊部启动，逐步向符合条件的村卫生所推开。门诊可补偿费用按20%补偿，日次补偿封顶线10元，全家年补偿不得超过当年个人缴费部分的总和，要求定点医疗机构使用《国家基本药物目录》达95%以上，每门诊人均费用不得超过30元。

（4）超大病补偿

超大病补偿，是在新农合补偿基础上，由政府为每位参合者拨款3元，交由

人保公司建立大病保险。20xx年，长汀县委、县政府专门出资每人每年3元为全体参合农民建立超大病商业医疗保险，委托人保公司办理，按保内金额超出40000元以上部分，分档进行不同比例的补偿，最高补偿80000元，参保时限为20xx年10月1日到20xx年6月31日。从20xx年7月起，按省市有关精神，启动重大疾病补充补偿新标准，即：补偿超过封顶线6万元但未纳入补偿范围的可按50%的住院补偿比支付，最高赔偿额为20万元，暂时仍由人保公司办理。

表17 福建省长汀县参合农村居民超大病补偿制度

项目

可补偿医疗费用（万元）赔付比例（%）

实际保险金额（万元）

扩展责任

起付段 ≤4 0 0

＞4 45% 0.9

＞6 50 1.0

保险责任段

＞8 60 1.2

＞10 70 4.9

－－ 8.0

恶性肿瘤门诊放化疗，重度尿毒症门诊透析治疗，器官移植门诊抗排斥治疗三类病种视同住院，起付标准1500元，按住院标准补偿

4. 邵武县

（1）住院补偿

20xx年降低了起付线，进一步提高了补偿比，封顶线达到40000元；20xx年上半年提高了起付线，封顶线维持不变。

表18 邵武市20xx年新农合住院补偿标准

医院级别乡镇市级

市级以上及市外

起付线（元）封顶线（元）补偿比（%）可补助金额范围（元）

400 800

40000 40000 40000

80 60 50

0-31960 0-23760 0-19600

表19 邵武市20xx年新农合住院补偿标准

医院级别乡镇市级

市级以上及市外

起付线（元）封顶线（元）补偿比（%）

100

600 800

40000 40000 40000

80 65 40

可补助金额范围（元）

0-31920 0-25805 0-15680

（2）普通门诊补偿和特殊门诊补偿

20xx年度我市新农合政策在20xx年的基础上作了进一步调整，普通门诊补偿比例由09年的25%调高到30%，同时年普通门诊封顶为100元；特殊门诊的年封顶线由09年的1200元提高到8000元，病种由09年的5个增加到9个；乡镇住院起付线由09年的50元调高到20xx年的100元，本市级医院住院起付线

由20xx年的400元下调到300元，补偿比例由上年的60%调整到65%。

表20 邵武县2009与20xx年普通门诊补偿和特殊门诊补偿对比表

年度

不同级别医院乡镇县内市级

普通门诊补偿比例 25%

年累计封顶线 200

起付无无无

特殊门诊补偿补偿比例 50%

年累计封顶线 1200

起付 50 400 800

住院补偿补偿比例 80% 60% 50%

年累计封顶线 40000

2009

特殊门诊大病种类：1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病） 2、重症尿毒症透析 3、器官移植抗排异反应治疗 4、再生障碍性贫血 5、系统性红斑狼疮乡镇本市南平市外

30%

100

无无无无

100 300 600 800

80% 65% 50% 40%

50% 8000 40000

2010

特殊门诊大病种类：1、恶性肿瘤的放射治疗2、重症尿毒症透析3、器官移植抗排异反应4、再生障碍性贫血5、系统性红斑狼疮6、血友病7、精神分裂症8、门诊危重

病抢救；9、结核病门诊规范性治疗

（3）大病补充补偿

20xx年，从新农合统筹基金中为每位参保人员提取10元作为商业补充医疗保险，当年商业补充医疗保险最高支付限额为10万元，有35人享受商业补充医疗保险待遇，商业基金共支付83万元。三. 费用补偿情况 1. 基金收支总体情况

2009-20xx年福建省所调查4县市的年度基金筹资额和支出额均有所增加，且筹资额增幅大于支出额。20xx年福建省所调查县市的基金收入大于支出，扭转了20xx年入不敷出的窘境，福清市和长汀县风险基金皆占有一定比例，以防范未知事件的发生，然邵武市未留有风险基金一项，未来抵御风险的能力较弱。

表21 2009-20xx年福建省调查4县市新农合基金收支情况

县市

年份

本年度筹资总额

(万元)A

9959.22 15042.62 51.04 10929.04

风险基金占比

(%)

2.99 2.99 - -

年度基金支出额

(万元)B

9538.32 14129.24 48.13 -

B/A (%) A-B (万元)

2009

福清 2010

增长率（%）

晋江 2009 95.77 420.90

93.93 913.38 - 117.01 - -

县市年份

(万元)A

17612.00 61.15 4060.76 6199.00 52.66 1909.33 3069.00 60.74

(%)

- - 0.00 4.19 - 0.00 0.00 -

(万元)B

- - 4322.36 5485.38 26.91 2600.47 2985.00 14.79

(%) - - 106.44 88.49 - 136.20 97.26 -

(万元) - - -261.60 713.62 -372.79 -691.14 84.00 -112.15

2010 增长率（%）

2009

长汀 2010

增长率（%）

2009

邵武 2010

增长率（%）

2. 住院费用补偿

2009-20xx年福清市和长汀县的住院补偿人次数、补偿收益率、住院总费用、补偿总金额均有所增加，而邵武市则呈下降趋势。20xx年福清市实际补偿比为30.85%，高于20xx年；而长汀县和邵武市的实际补偿比均低于20xx年，分别为40.86%和41.47%。

表22 2009-20xx年福建省调查4县市新农合住院补偿与收益率

住院补偿情况补偿人次数(人次) 参合人数(万人) 补偿受益率(％)

住院总费用合计(万元) 补偿总金额(万元) 实际补偿比(％)

福清 2009 60666 99.31 6.11 36104.00 9355.00 25.91

2010 66901 99.93 6.69 42927.00 13243.00 30.85

晋江 2009 67229 91.07 7.38 32716.06 15697.25 47.98

2010 - 97.41 - - - -

长汀 2009

2010 32977 41.33 7.98 10413.94 4255.62 40.86

邵武 2009

2010 17355 19.74 8.79 6818.09 2827.77 41.47

26401 40.61 6.50 8252.93 3890.73 47.14 17632 19.09 9.23 5712.69 2469.83 43.23

福建省所调查县市中福清市和长汀县的住院患者集中在乡级医疗机构，占40%-50%，其次为县级医疗机构和县外级医疗机构；邵武市则主要集中在县级医疗机构、其次为乡级医疗机构。

表23 2009-20xx年福建省调查县市新农合住院人次构成

县市年份住院人次数 2009 2010 2009

晋江

2010 2009

长汀

2010

邵武 2009 福清

各级医疗机构住院构成(%)

县外医疗机构

21.15 26.28 11.54 14.58 5.44

县级医疗机构

27.77 28.33 37.59 43.54 59.87

乡级医疗机构

51.08 45.40 50.87 41.87 34.69

合计 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00

60666 66901 67229 26401 32977 17632

2010 17355 6.78 65.10 28.12 100.00

福建省所调查县市中福清市和长汀县住院总费用集中在县外级医疗机构，分别占住院总费用的42.48%和62.55%，其次为县级医疗机构和乡级医疗机构；邵武市则主要集中在县级医疗机构、其次为县外级医疗机构和乡级医疗机构。说明会福清市和长汀县的转外就医患者费用较多，新农合基金外漏严重。

表24 2009-20xx年福建省调查县市新农合住院费用构成

县市福清晋江长汀邵武

年份 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

住院总费用 (万元) 36104.00 42927.00 32716.06

8252.93 10413.94 5712.69 6818.09

各类医疗机构住院总费用构成(%)

县外医疗机构

59.87 62.55 33.46 42.48 20.78 23.38

县级医疗机构

25.19 24.23 41.39 41.21 70.04 70.40

乡级医疗机构

14.94 13.22 25.15 16.31 9.18 6.22

合计 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00

福建省所调查县市中福清市和长汀县住院补偿总金额在县外级医疗机构和县级医疗机构的占比相差无几，在30%-40%之间；邵武市的住院补偿总金额则主要集中在县级医疗机构，县外级医疗机构和乡级医疗机构的占比较少，约为10%。

表25 2009-20xx年福建省调查县市新农合住院补偿金额构成

县市年份 2009

2010 2009

晋江

2010 2009

长汀

2010 2009

邵武

2010 福清

补偿总金额(万元)

9355.00 13243.00 15697.25

3890.73 4255.62 2469.83 2827.77

各类医疗机构补偿额占总补偿额情况(%)

县外医疗机构

37.88 41.11 22.14 30.06 14.01 11.75

县级医疗机构

34.69 34.53 41.92 43.35 71.39 78.78

乡级医疗机构

27.43 24.36 35.94 26.60 14.60 9.47

合计 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00

福建省所调查县市的实际补偿比均为乡级医疗机构最高，占57%以上，县级医疗机构其次，约为40%，县外医疗机构最低，30%以下。相比20xx年，长汀县和邵武市20xx年的县外医疗机构实际补偿比均有所下降，而福清市则有增加的趋势；所调查县市的乡级医疗机构和县级医疗机构的实际补偿比都略有增加。基层医疗机构实际补偿比的增加有利于病人向基层合理分流，减少保外就医的人数，减轻患者医疗费用负担，维持基金平衡。

表26 2009-20xx年福建省调查县市新农合住院实际补偿比情况（%）

县市福清晋江长汀邵武

年份 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

县外医疗机构

16.40 20.28 31.19 28.91 29.16 20.85

县级医疗机构

35.68 43.96 47.75 42.98 44.07 46.41

乡级医疗机构

47.57 56.84 67.37 66.64 68.74 63.17

合计 25.91 30.85 47.98 47.14 40.86 43.23 41.47

福建省所调查县市县外医疗机构次均住院费用较高，其次为县级医疗机构和乡级医疗机构，其中县外医疗机构的次均住院费用约为乡级医疗机构的7~15倍，县级医疗机构约为乡级医疗机构的2~5倍。就2009-20xx年各级别医疗机构次均住院费用的增长情况看，长汀县县级医疗机构和乡级医疗机构的次均住院费用有下降的趋势，福清市和邵武市均有所增加。另外，20xx年福清市的县外医疗机构的次均住院费用较20xx年下降9.33%，邵武市则增加9.54%。

表27 2009-20xx年福建省调查县市新农合次均住院费用情况（元）

县市年份县外医疗机构 2009 2010 2009

晋江

2010 2009

长汀

2010 2009

邵武

2010 福清

16845.39 15273.34

9063.11 9198.96 12364.69 13544.35

年增长(%) -9.33 1.50 9.54

县级医疗机构 5397.99 5489.18

3441.57 2988.69 3790.48 4248.55

年增长(%) 1.69 -13.16 12.08

乡级医疗机构 1740.73 1868.83

1545.64 1230.14 857.50 868.67

年增长(%) 7.36 -20.41 1.30

3. 门诊费用补偿

2009-20xx年福清市门诊补偿人次数、补偿收益率、住院总费用、补偿总金额均有所增加，而邵武市则呈下降趋势。20xx年福清市和邵武市的实际补偿比分别为33.34%和26.46%，高于20xx年。

表28 2009-20xx年福建省调查4县市新农合门诊补偿与收益率

门诊统筹补偿情况

福清晋江长汀

邵武参合总人数(万人) 99.31 99.93 91.07 97.41 40.61 41.33 19.09 19.74 补偿受益率(％) 0.16 0.29 34.67 51.70 49.74 门诊总费用合计(万元) 282.30 388.20 475.23 605.34 525.69 补偿总金额(万元) 85.89 129.43 60.65 128.32 139.12 实际补偿比(％) 30.43 33.34 12.76 21.20 26.46

注：长汀县20xx年未开展普通门诊补偿。

福建省所调查县市中福清市的门诊患者集中在县级医疗机构，占85%左右，长汀县和邵武市则全部集中在乡级医疗机构。

表29 2009-20xx年福建省调查县市新农合门诊人次构成

县市福清晋江长汀邵武

年份 2009

2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

门诊补偿人次数 1567 2861 - 143270 98721 98178

各级医疗机构门诊补偿人次所占比例(%)

县级医疗机构

85.71 83.43 - 0.00 0.00 0.00

乡级医疗机构

14.29 16.57 - 100.00 100.00 100.00

村级医疗机构

0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00

合计 100.00 100.00 - 100.00 100.00 100.00

福建省所调查县市中福清市门诊总费用主要集中在县级医疗机构，占门诊总费用的90%以上，长汀县和邵武市则全部集中在乡级医疗机构。

表30 2009-20xx年福建省调查县市新农合门诊费用构成

县市年份 2009 2010 2009

晋江

2010 2009

长汀

2010

邵武 2009 福清

门诊总费用 (万元) 282.30 388.20 - 475.23 605.34

各级医疗机构门诊总费用所占比例(%)

县级医疗机构

96.14 90.91 - 0.00 0.00

乡级医疗机构

3.86 9.09 - 100.00 100.00

村级医疗机构

0.00 0.00 - 0.00 0.00

合计 100.00 100.00 - 100.00 100.00

福建省所调查县市中福清市门诊补偿总金额主要集中在县级医疗机构，约占90%以上，长汀县和邵武市的门诊补偿总金额则全部集中在乡级医疗机构。

表31 2009-20xx年福建省调查县市新农合门诊补偿金额构成

县市年份 2010 2009

晋江

2010 2009

长汀

2010 2009

邵武

2010 福清

补偿总金额 (万元) 129.43 - 60.65 128.32 139.12

各级医疗机构补偿金额占补偿总金额比例(%) 91.48 - 0.00 0.00 0.00

8.52 - 100.00 100.00 100.00

0.00 - 0.00 0.00 0.00

100.00 - 100.00 100.00 100.00

2009-20xx年福建省所调查县市新农合次均门诊费用情况见下表。其中，20xx年福清的次均门诊费用为548.12元，20xx年有所降低，依然达到452.39元，费用水平过高。长汀和邵武的次均费用水平远低于福清，长汀的仅有4.23元，邵武只达到14.17元。

表32 2009-20xx年福建省调查县市新农合次均门诊费用情况（元）

县市福清晋江长汀邵武

年份 2009

2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

县级医疗机构

618.24 496.02 - - - -

乡级医疗机构

127.68 232.70 - 4.23 13.00 14.17

村级医疗机构

- - - - - -

合计 548.12 452.39 - 4.23 13.00 14.17

2009-20xx年福建省所调查县市新农合普通门诊实际补偿比情况见下表。表33 2009-20xx年福建省调查县市新农合实际补偿比情况（元）

县市福清晋江长汀

年份 2009 2010 2009 2010 2009

县级医疗机构

30.59 33.55 -

乡级医疗机构

26.24 31.25 -

村级医疗机构

- - -

合计 30.43 33.34 -

邵武

2010 2009 2010 - - - 12.76 21.20 26.46 - - - 12.76 21.20 26.46

4. 住院正常分娩费用补偿

福建省所调查县市中仅福清市提供了住院正常分娩数据，20xx年福清市住院分娩补偿人次数、总费用、补偿金额、次均补偿额和实际补偿比分别为2768人次、580.48万元、147.46万元、532.73元和25.40%，均较20xx年高，而补偿金额占统筹基金比例则相较20xx年低，为0.84。

表34 2009-20xx年福建省调查县市新农合住院正常分娩情况

县市福清晋江长汀邵武

年份 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

补偿人次 2697 2768 - - - -

总费用补偿金额次均补偿额实际补偿比补偿额占 (万元) (万元) (元) (%) 统筹基金比例(%) 536.08 580.48 - - - -

129.68 147.46 - - - -

480.83 532.73 - - - -

24.19 25.40 - - - -

1.07 0.84 - - - -

5. 特殊门诊大病费用补偿

20xx年，福建省所调查县市特殊门诊大病的补偿人次数、总费用和补偿金额均较20xx年有所增长，其中福清市、长汀县和邵武市的补偿人次数增长率分别为78.37%、439.26%和2442.86%。而次均补偿额较20xx年却有下降的趋势，这与补偿人次数增长较多，补偿金额增长较少有关。另外，所调查县市的实际补偿比也较20xx年高，最高的是长汀县，达到92%以上。

表35 2009-20xx年福建省调查县市新农合特殊门诊大病情况

县市福清

年份

补偿人次 2395 4272 78.37 14921 80463

总费用 (万元) 665.38 1046.03 57.21 576.94 1264.24

补偿金额次均补偿额 (万元) (元) 182.79 317.92 73.93 431.63 1169.11

实际补偿比

(%) 27.47 30.39 - 74.81 92.48

补偿额占统筹基金比例(%)

1.51 1.81 - 8.36 14.34

2009 2010

增长率(%)

2009

晋江

2010

增长率(%)

2009

长汀

2010 763.22 744.19 -2.49 289.28 145.30

2009 28 5.93

邵武

2010 712 33.46

增长率(%) 2442.86 464.25

2.31 18.10 683.55 825.00 254.21 -69.19 38.95 54.09 - 0.09 0.55 -

四. 经办机构编制与经费收支

福建省所调查县市中福清市的编制人数较多，为15人，长汀县和邵武市均较少，为5-6人。福清市和长汀县的人均服务参合人数为7-8万人，邵武市相对较低，为4万人。

表36 2009-20xx年福建省调查县市新农合经办机构情况

县市福清晋江长汀邵武

年份定编人数实有人数 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

15 15 5 5 6 6

13 14 6 5 5 5

参加新农合人数(万人) 99.31 99.93 91.07 97.41 40.61 41.33 19.09 19.74

人均服务参合人数(万人)

7.64 7.14 6.77 8.27 3.82 3.95

福建省所调查县市的经费收入主要由财政拨款构成，20xx年福清市和邵武市的经费收入全部来源于财政拨款，长汀县也有99%左右来源于此。经费支出方面，福清市的经费主要用于专项经费支出和人员经费支出，长汀县主要用于公用经费支出，邵武市则用于人员经费支出和公用经费支出。20xx年福清市经费收入略小于支出，长汀县收大于支，邵武市则收支平衡。

县市年份福清晋江长汀邵武

2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

总额A 86 121 39.03 57.57 5 22

财政拨款 100.00 100.00 92.24 98.99 86.70 100.00

其它 0.00 0.00 7.76 1.01 13.30 0.00

76.39 21.99 29.97 5.29 22.00

46.79 14.94 38.28

2.76

66.20 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

-9.12 7.33 -17.04 -27.60 0.78 0.00

总额B 人员公用专项其它 (万元) 128.81 31.04

21.42 78.58 17.88 82.12 86.58 13.42 55.68 44.32

新农合基金的管理与监督

一. 福清市

1. 管理模式

福清市新农合于20xx年8月1日启动，20xx年9月1日实施，属于卫生部门主管和经办模式。

实施之初，成立了新型农村合作医疗管理委员会，由市长担任主任，分管副书记、宣传部长、副市长担任副主任，成员由有关部门负责人、各镇（街）镇长（主任）和参加合作医疗的农民代表组成。主要职责是：审议确定实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作。

建立新型农村合作医疗管理中心（以下简称新农合管理中心），作为新型农村合作医疗管理的经办机构，负责新型农村合作医疗的日常业务管理。新农合管理中心的设立坚持精简、高效的原则，合理配备人员，保证工作需要。其人员和工作经费列入市财政年度预算予以安排。

各镇成立由镇长任组长、相关单位负责人为成员的新型农村合作医疗管理领导小组，领导小组下设办公室（以下简称“镇合医办”），由镇分管领导兼任办公室主任，卫生院院长任副主任。各村成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称“村合医组”），由村主任任组长，村两委成员、卫生所负责人及参加合作医疗农民代表为成员。各定点医疗机构成立合作医疗科，由主要领导任科长。

2. 监督机制

建立了以新型农村合作医疗监督委员会监管为主，内部监督、财政监督、审计监督以及社会监督有机配合的新型农村合作医疗监管体系。建立了定期汇报、公示、举报、审计和通报制度，形成政府主导、部门负责、农民参与和社会共同关注的监督管理长效机制。

A 监督机构

成立了新型农村合作医疗监督委员会，由市纪委书记任主任，市人大副主任、市政协副主席任副主任，成员由相关部门负责人和参加新型农村合作医疗的农民代表组成，负责定期检查、监督基金使用和管理情况。

B 监督措施

市新农合管理中心定期向市新型农村合作医疗管理委员会和福州市领导小组汇报新型农村合作医疗基金的收支（包括各级财政专项基金到位情况）、使用情况；市新型农村合作医疗管理委员会定期向市监督委员会和市人民代表大会汇报工作，主动接受监督。

采取张榜公布、媒体发布等方式，定期向社会公开新型农村合作医疗基金（包括财政补助基金）的具体收支、使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民享有参与、知情和监督的权利。各镇村将新型农村合作医疗资金收缴情况、各定点医疗机构要把资金支付情况作为镇务公开、村务公开和院务公开的重要内容，每季度张榜公布一次，接受村民监督。设立投诉电话，对于投诉事项及时给予答复。审计部门定期对新型农村合作医疗基金收支管理和使用情况进行专项审计，并公开审计结果，发现问题，及时督促纠正。

定期组织检查和评估。检查的主要内容包括农民参合率是否保持基本稳定、农民缴费管理是否规范、各级财政补助是否按规定到位、基金管理和运行是否规范、基金使用是否合理、经办机构是否健全、医疗服务费用是否有效控制、农民医疗负担是否有所减轻等。对检查中发现的问题，及时组织整改，重点加强制度和机制建设。

C 建立责任追究制度

建立新型农村合作医疗责任追究制度，对挪用、挤占、拖欠、扣压新型农村合作医疗基金和其他徇私舞弊的行为，以及新农合管理中心人员工作不到位、措施不力、管理混乱等问题，在一定范围内进行通报，并追究有关领导和当事人的责任。对贪污新型农村合作医疗基金等构成犯罪行为的，由司法机关依法追究其刑事责任。

二. 晋江市

1. 管理模式

晋江市新农合工作遵循“政府领导、统一筹集、监管分离、专款专用、定额补偿、收支平衡”的原则，由统筹管理工作、监督管理工作、业务管理工作三部分组成，即市镇两级政府、卫生部门和太平洋寿险三者“筹、监、管”相分离的运行模式。

A 统筹管理工作主要由政府负责

成立市新农合管理委员会，下设新农合管理中心，管理中心挂靠卫生局，并安排运作经费。各镇相应成立领导小组，委托各村（社区）负责收取个人参合费和信息采集，收取的款项全部上缴财政专用基金帐户。市财政每年给新农合管理中心和服务中心核拨业务运行经费，不挤占新农合基金。

B 监督管理工作主要由新农合管理中心（挂靠卫生局）负责

管理中心行使对太平洋寿险新农合服务中心和定点医疗机构的监督管理，对基金使用情况随时进行日常监管，并会同卫生局对医疗机构进行考核。负责财政补贴基金的拨付、督促镇级补贴资金的到位和个人缴费资金的收取。所有到位资金全部进入新农合基金专户中，由管理中心管理，并按需分期拨入专门的支出帐户，实时补偿给出院病人。

C 服务工作主要由太平洋寿险和定点医疗机构负责

在太平洋寿险设立结报补偿服务中心，同时设立补偿窗口，做好基础数据的收集分析、补偿标准的精算及转外就医或大额案例的补偿。在我市各定点医院设立“新农合住院补偿专用窗口”，由太平洋寿险派驻专管员实时进行结报补偿，并负责对到晋江市以外公立医疗机构就医的参合人所发生医疗费用的审核和补偿。各定点医疗机构按照“合理住院、合理用药、合理治疗、合理检查、合理费用”的原则，为参合群众提供医疗服务。

2. 监督机制

晋江市新农合基金设立专用账户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，按照收支平衡的原则，保留总额的3%作为风险基金，97%作为补偿基金，并制定基金管理细则，规范基金管理。

“太平洋寿险”根据晋江市新农合运行情况和资金筹集情况，负责对参合人结报补偿的起付线、补偿比例和最高补偿额进行分析精算，由市新农合管委会按照“高效务实、创新优质、科学安全”的目标要求，确定20xx年度补偿调整方案，并组织实施。

晋江市新农合基金补偿管理接受新农合管理委员会及其管理中心、市财政局和审计局的监督、审计，主动接受人大、政协及社会各界和参合群众的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。这种第三方监管机制的优势有以下几个方面：

（1）结算专员不是医院的员工，所以容易监管。如果是医院的医生或相关工作人员，发现问题，他们不好提出，但是第三方可以提出。节省了监管的费用。

（2）减轻了医院的负担，由政府统一拨付管理经费。（目前城镇医保有三家大医院不和医保签协议，就是因为矛盾太深）

（3）省去了人员上的管理。政府是搞行政的，服务不是特长。结算专员全部由保险公司把好培训关、入门关和淘汰关（员工每年末位淘汰制）。服务态度要好，定期进行考核（差错率）。

20xx年下半年，市卫生局组织管理中心、服务中心每周对补偿数据进行跟踪、分析和评估，每月将结报数据汇总上报省新农合专家组和太平洋寿险上海总公司进行风险评估测算，有效保证了基金的安全运行。9-10月份，市审计局组织对新农合基金筹集、管理、使用情况进行专项审计调查，并就如何进一步完善新农合制度建设、优化筹资方式、缓解基金压力等问题提出了意见和建议。

三. 长汀县

1. 管理模式

长汀县为政府卫生部门经办和管理新农合的模式。

成立了由县长任主任，分管卫生副县长任副主任的长汀县新型农村合作医疗管理委员会，成员由卫生、财政、农办、编办、发改、教育、民政、人事、劳动保障、农业、计生、审计、地税、药监、残联、县政府法制工作机构、红十字会等单位负责人组成，下设办公室，负责日常管理事务。

成立了长汀县新型农村合作医疗管理中心，为全县合作医疗经办机构。该机构为县卫生局下属的全额拨款事业单位，人员经费、办公经费由县财政预算解决。主要负责管理合作医疗基金的预算和接报补偿等工作。

成立了长汀县新型农村合作医疗监督委员会。县纪委副书记、县监察局局长任主任，县审计部门领导任副主任，县人大教科委、县政协文教卫体文史办、纪检、监察、审计、效能办、物价等相关部门领导及若干名参加合作医疗的县人大代表为成员。主要负责检查监督新农合基金使用安全和医疗机构服务质量问题。

各乡镇成立了新型农村合作医疗管理领导小组，由乡镇主要领导任组长，相关单位领导为成员；下设乡镇新型农村合作医疗管理领导小组办公室，由乡镇分管领导兼任办公室主任，卫生院院长任副主任；成立各乡镇合作医疗监督小组；要有办公场所，专职人员、办公经费、办公设施等。各行政村成立了新型农村合作医疗管理小组，由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及参加合作医疗的农民代表为成员。主要负责合作医疗的宣传以及基金的征缴等工作。

各定点医疗机构成立报账中心，由主要领导负责，配备适宜的工作人员。

2. 监督机制

长汀县新型农村合作医疗监督制度如下：

（1）长汀县新型农村合作医疗监督委员会行使对全县新型农村合作医疗工作的监督。各乡镇成立新型农村合作医疗监督小组，对本乡镇新型农村合作医疗工作实行监督。

（2）组织监督。县新型农村合作医疗管理中心定期、不定期向县委、人大、政府、政协等上级机关及有关领导书面汇报新型农村合作医疗、基金筹集、使用、管理和医疗服务等情况，并自觉接受上级组织的检查和监督。

（3）民主监督。县新型农村合作医疗管理中心采取公布举报电话、设立投诉箱、经常主动走访群众等多种形式，广泛听取群众对新型农村合作医疗工作的意见和建议；每月向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，接受群众监督，积极努力地改进工作，确保参保者的知情权和监督权。

（4）制度监督。县新型农村合作医疗管理中心制定各种管理规章制度，规范经办机构和定点医疗机构的服务行为，定期或不定期地检查规章制度的落实情况，促进新型农村合作医疗各项工作的良性循环，有序运作。

（5）社会监督。县新型农村合作医疗管理委员会聘请人大代表、政协委员、社会人士、参加新型农村合作医疗的农民代表为社会监督员，定期召开监督员座谈会或向社会发放征求意见表，广泛征求社会各界对新型农村合作医疗的意见和建议。

（6）审计监督。建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，县审计局每年对新型农村合作医疗基金收支使用和管理情况进行一次审计，公布审计结果，确保新型农村合作医疗基金公平、公正地用在符合条件的新型农村合作医疗对象身上。

（7）媒体监督。利用广播、电视、报纸、宣传栏等新闻媒介，及时对新型农村合作医疗的运作进行监督。

四. 邵武县

1. 管理模式

邵武新农合工作从20xx年9月开始筹备，20xx年7月组建市新农合管理中心，合编并进岗6人，20xx年9月1日，新农合试点工作实施。

随着医保制度的不断完善，为了优化资源配臵，方便群众，实现全民医保的目标，经邵武市委、市政府研究确定，20xx年3月，邵武市职工医疗保险中心与新型农村合作医疗管理中心整合成立邵武市医疗保险管理中心。新组建的医保中心编制17人，在岗14人，临聘6人，设办公室、医疗管理科、基金征缴科和财务科等科室，人员工资按照事业编制，全额拨款。中心利用整合契机，再造工作流程，实现参保核定、医疗管理、住院审批、待遇支付、医疗报销等工作的“一厅式服务”。行政管理放在劳动部门，业务由劳动部门和卫生业务部门一起管理。

2. 监督机制

市、乡、村三级分别成立的合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗经办机构定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。合作医疗监督办法另行制定。同时，实行合作医疗基金年度审计制度。

市、乡、村合作医疗经办机构每季度向同级合作医疗管理委员会或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布、保证参合农民的参与、知情和监督权利。

各县新农合工作中取得的经验

一. 福清市

1. 一站式服务

为进一步提高新型农村合作医疗和农村困难家庭医疗救助服务水平，方便农村困难群众办理医疗费用报销手续，福清市医疗救助中心和新农合管理中心合并，并实行民政救助“一站式”服务，即在福清市境内各定点医院住院，在就诊医院合医科进行新农合补偿后，持救助证就可直接进行民政医疗救助。因此，福清市的农村医疗救助与新型农村合作医疗制度已有效衔接，做到医院共用、信息共享、结算同步，形成互联互补的运行机制。同时各职能部门加强对窗口直报单位的监督管理，督促服务承办机构完善工作制度、规范办事程序、提高办事效率，并要求定期对报销费用的基本情况进行公示，主动接受社会监督。

2. 加强定点医疗机构的业务监管

抽查定点医疗机构病历，对医疗机构用药情况、病历质量进行督查，避免出现开大方和不合理检查。对检查中发现的违规行为，如未按规定办理报销手续、自费药比例偏高、医药费偏高等，将按有关规定对不合理检查和收费部分处以3倍的罚款，并通报全市。对情节严重的，特别是无症状使用抗生素和辅助药品的医生，将停止其处方权。

3. 定点医院全覆盖和网络直报

全市确定市级定点医疗服务机构6家、镇一级定点医疗服务机构6家、镇二级定点医疗服务机构18家，遍及全市各个地方，方便参合患者就近治疗，全市乡（镇）以上定点医疗机构成立了合医科，实行了新农合补偿住院网络直报。与福州市级13家医院和省级13家医院签订直报协议，20xx年12月实现了福清参合患者到市级医院就医费用的网络直报；20xx年12月份与省级医院签订直报协议，基本上实现了省市医疗机构作为该市农民就医的定点医院的全覆盖。

4. 强化医疗机构控费意识

卫生局多次召开全市控制医药费用不合理增长专题会议，各定点医疗机构分

别召开控费座谈会，明确新农合基金的安全运行是卫生工作的硬指标，各定点医疗机构逐步形成控费共识。

5. 重视基金安全管理

实行了“财政代收、专户储存、农行结算、网上监督、卫生使用”的封闭运行方式，形成了财政部门、农行、经办机构、医疗机构和管理机构“五方”互相制约、互相监督的运行机制，最大限度地减少资金管理上的漏洞。

6. 外伤病例费用补偿监管

通过入户调查的方式，重点加强对外伤病例的费用补偿监管，对不能列入补偿范围的予以当场告知并说明拒报理由，减少基金流失200万元以上，制止了骗保行为，保证基金的安全利用。

7. 严格以户为单位筹资

严格以户为单位筹资，对户中漏人的不予报销，整户不参合的，不予补交，参合农民和镇村干部都体会到新农合征收政策的严肃性，参合率逐年上升。有些地区出现的居民医保争抢学生等健康人群的做法，对福清的新农合年度征收基本不构成影响。20xx年福清有103.28万人参加新农合，参合率近100%。

8. “两定”管理，加强住院费用控制

对定点医疗机构的住院人次和人均费用采用“两定”管理方式，加强住院费用的控制。

从调查到的情况看，福清市对医疗机构费用监管的方式较为有效，建议对监管中发现的违规行为进行分类总结，并归纳福清对解决这些问题采取的措施及成效，以便于在全省推广经验。

二. 晋江市

1. 委托商业保险公司代理服务

通过委托商业保险公司代理服务的模式，充分利用了商业医疗机构效率高、保险精算能力强、人力充沛和管理经验充足等方面的优势，进行实时跟踪测算，及时提出基金预警；建设完善的计算机服务网点，有效地实现结报补偿的准确性，

提高了工作效率；采用灵活的用人机制，建立新农合专管员制度，从严、择优组建一支高效的专管员队伍，监管效果明显。该模式下，做到了监管分离，有助于政府及相关部门提高管理效能，减轻政府新设经办机构和减少人员编制压力，有效实现了资源整合。

2. 开展专项调查审计

开展专项调查审计，由市审计局组织对我市新农合基金筹集、管理、使用情况进行专项审计调查,保障基金安全。

3. 定点医院监管

开展定点医院监管工作，通过组织督察组进行病历督查，开展回访检查和建立单病种、特殊门诊责任奖罚制度，控制费用的不合理增长。

4. 单病种支付

积极开展单病种支付方面的探索，对合理控费起到重要的作用。15个限额管理的病种，人均住院费用为2170.31元，二级定点医院的增幅2.02%，一级医院的增幅为7.78%，而全市人均住院费用为5831.27元，比20xx年增长14.96%。

5. 信息化基础上的“一站式”服务

开展异地即时结报，免除了参合患者需往返两次才能办理结报补偿手续的情况，实现了对参合群众的“一站式”服务。加强异地结报的信息化管理，利用自身信息系统优势，能直接对本院案件进行有效的审核，一定程度上能提高基金的安全性。

6. 城乡一体化工作

城乡一体化工作开展5年，取得了丰富的经验。

三. 长汀县

1. 四个一站式服务

实现了网络直报，服务网点到每个乡镇和每家医院，实行了“四个一站式”服务，体现人性化服务要求，极大的方便了群众。

2. 建立稽查制度

建立稽查制度，查处违规和欺诈行为，并积极引导广大医务人员规范诊疗行为，保证“四个合理”。

3. 单病种支付

对17个特殊门诊病种施行不设起付线，按规定的诊疗路径和用药目录进行补偿的方式，取得了很好的经验。

4. 基本公卫服务和新农合的结合

将基本公共卫生服务的开展和新农合工作结合到一起，是一个很好的创新。

5. 动态调整补偿政策

适时的积极调整住院补偿起付线，将乡级、县级和县外机构的起付线由50元、300元和500元分别调整为100元、400元和800元，有效地防范了基金出险。

四. 邵武县

1. 经办机构合并，效率提高

将新农合和职工医保两个单位的事情合起来做，充分利用各方面的人力资源：原来两边人员都不够，现在够了，同时提高了服务机构经办人员的效率；原来两种保险需要两个领导来管理，合并后至少可以节省一个领导。合并前医院要分别去卫生局和医保中心办事，现在可以一次将事情办完。加强信息化建设，统筹城镇居民医疗保险人群、新农合基金人群和民政救助人群管理，实现一体化医疗保障。

2. 政府保证经费

政府给医保中心的工作经费充裕，资金比较到位。人员工资按照事业编制，全额拨款。

3. 控费措施

通过次均费用限额、设臵起伏线、处罚分解住院病人、重复收住病人和将门诊病人费用虚登为住院病人和挂床等措施，进行了一定的费用控制。

4. 医疗机构的审核监管

建立医保专家库，加大对医疗机构的审核监管力度；加大对医疗机构定期和

不定期的现场检查。

各县新农合工作中遇到的问题及建议

一. 福清市

1. 经办人员待遇低及机构扶持力度不大

新农合经办机构的编制和经费不足，福清新农合管理中心编制15人（含民政救助中心3人），实际到位14人，服务对象103.28万人，人均服务9.34万人，审核报销补偿人次数7万人次。而医保中心有23个编制，实际到位16人，服务对象18万人，人均服务1.13万人，新农合的服务对象是医保服务对象的8.27倍。新农合经办人员工作压力大，影响了工作开展。

建议：

新农合经办机构人员的编制问题和待遇问题是亟待解决的重要问题。其中，编制问题的解决应该立足新医改中的有关规定，及时与编办等主管部门协商，争取尽快从省级层面解决这一问题。省卫生厅需推动并协助省编办部门对各县市区实行定编，依照各县市区的服务人口，比照医保中心的编制，制定各县市区的编制。由省市建议各县市区按服务人口加大财政经费投入，真正做到有人办事，有钱办事。

2. 住院报销比例偏高

福清市合作医疗制度住院报销补偿比，各个级别分别为：镇级70%，市级60%，市外30%，报销比例有点偏高。单病种最高补偿限额26万元，这个封顶线过高。

建议：

合作医疗制度的住院补偿比，镇级70%，市级60%，市外30%，这个比例是不是有点偏高？一般不主张住院的名义补偿比轻易超过70%，因为居民的住院费用是不断增长的。封顶线6万元，是比较合理的。卫生院的起付线为100元，二级医疗机构为200元，补偿比为70%，容易诱导门诊转住院现象的发生。

3. 转外住院患者过多

到市外医疗机构住院患者过多，超过住院总人次数的25%，进而导致其住院

费用占总费用的60%以上，补偿金额占总金额的40%以上。

建议：

转外住院患者数量应该一般不超过住院患者总数的15%，转外病人的费用控制目前存在一定的难度。省市级层面应该考虑对省市级医疗机构以外转来患者的病种、费用和人口学特点等进行分析，在省市级层面建立调节机制，进行单病种支付方式的探索。调查中发现当地主要的医疗机构福清市医院床位过少，当地居民近百万，许多患者难以及时接受住院治疗。因床位紧张，该医院采取了给危重病人留床的措施，并将许多患者用救护车送到福州诊治。因此，需要加强对县内医疗机构的投入，解决其基础设施建设和骨干技术人员的待遇这些根本性问题。

4. 融康医院次均住院费用快速增长

福清市融康医院（精神病院）次均住院费用快速增长，相比20xx年上升49.53%，达到6515元/人次。其原因主要是由于报销比例高，患者长期住院所致。建议：

精神病院建议按照病种进行支付，并按照过去连续几年的费用平均水平进行核定，同时，对住院天数要有所规定。

5. 次均住院费用标准存在不合理之处

目前，住院费用控制总体上采用次均住院费用控制的方式。核定的次均住院费用标准存在不合理之处，如福清市医院核定为5500元/人次，但是，该院除了产房分娩和儿科住院费用可能在这个标准之下以外，多数科室的住院费用都超出该额度。这可能因为标准核定采用前3年平均水平的方式。

建议：

按照次均费用进行控费的方式，易导致接收病情较轻的患者、推诿病人等方面的问题。应该采用综合式的支付方式，弥补单一支付方式的缺陷。福清的“两定”的做法有创新性，但是，如何将“两定”和“单病种支付方式”进行有机的结合，藉此对转外就诊的费用进行控制是需要继续深入研究的。如果开展单病种支付方面的研究，建议用上一年的病种费用水平进行核算，而不用前面三年的费用平均，支付标准要结合当地实际，力避“一刀切”。前三年的费用水平可以作

为参考，一般来说连续几年的某一病种的费用水平不会有太大幅度的增长，如果三年的数据显示出现了该病种费用异常的快速增长，应该探究其原因。

6. 普通门诊报销额度封顶

门诊采用报销额度封顶的做法在福建较为普遍，报销封顶线设臵较低，一般以个人缴纳额度为限。因此，从数据分析结果看，普通门诊报销额度低，报销比例不高。

建议：

对门诊报销采用何种方式，建议以患者满意度作为重要的考虑因素，进行专题研究。但要注意的是如果普通门诊报销比例达到50-70%，很容易导致基金出险，一般30-40%的水平就可以了。门诊大病方面，可以考虑针对各个病种制订出基本用药，防止随着大病患者量的增加及目录范围内药物滥用给基金带来风险。

二. 晋江市

1. 转外住院患者过多

上半年转外就医人次数多、费用高。住院人次占总住院人次的35%，费用占基金的48%，上半年就接到省新农合办的预警。

建议：

查看市外住院案卷发现，有明显的违规医疗问题。但是，由于县外医疗机构的管理隶属问题，所以，县内新农合经办机构不容易独立解决，对县外定点医疗机构，应该由省市级有关单位进行监管，帮助进行直报基金的审核，保障基金安全。。一般而言，转外就医比不能超过15%，一般应控制在10%左右及以下，现在的29%差不多是两倍了。建议进一步加强本市医疗机构的发展，达到能使85%以上的病人留在本市的水平，即不到15%的病人转外就医。90%以上的门诊应在本地解决，而不是去外地。将来应考虑建立转诊制度。

2. 风险基金提取比例偏低

福建省对新农合基金使用率的设定要求是在85－95％，意味着至少5%的结

余。晋江提取的风险基金只有3%，风险基金偏低。

建议：

这里的风险基金只有3%，管不了风险。建议将来提高一点。

3. 新农合工作“商业化”味道过重

本市新农合工作委托太平洋人寿进行结算、审核等管理工作，但是，在实地考察中，发现在医疗机构的实时结算窗口，太平洋人寿保险所作广告较多。这种借助公立医疗机构和代理新农合工作的机会进行大力商业宣传的做法欠妥。建议：

限期进行整改，对委托代理机构的商业行为进行约束。

4. 缺乏单病种支付的指导

单病种支付方式尚不成熟，20xx年运行中二级医院部分病种出现了较严重的超支现象，医疗机构对如何进行具体的单病种支付操作需要得到上级的指导。建议：

上级卫生主管部门应积极组织单病种支付方式的相关研究，制定科学合理的指导意见，帮助下级单位确定符合当地实际的单病种支付方案。一般来说，单病种支付方式的实施，在确定病种和支付水平时需要医务工作者的参与，对一定费用水平下，如何进行诊疗工作确定大体的方案，力防机械化。确定单病种支付水平时，不要按照有无并发症、合并症对病种费用支付水平细分，应强调费用水平在平均水平之内即可。

5. 医疗服务信息的挖掘利用不足

有26万患者近几年的详细医疗服务信息，但是，这些信息的价值没有充分发挥出来，如果能够深入进行数据挖掘，对政府的决策工作将有大的帮助。建议：

通过设立研究课题，与科研单位和咨询服务机构等联合进行医疗服务信息的深入挖掘利用。

三. 长汀县

1. 县外医疗机构的医药费用控制及防范制假住院#5@p报销问题

县以上医疗机构医药费用增长势头不减，仍是各级关注的重点问题。但目前在各大医院周围帮忙患者制造假住院#5@p、假出院小结、假疾病证明书等“一条龙”服务成为“制假领域”发财的好机会。如何识别、打击和防范是新农合补偿工作面临新的难题。

建议：

加强对县外住院患者的费用控制，建议由省里和市里来做，通过统一的单病种支付等手段进行控制。可以实行医院和新农合协力配合的机制，让医院纳入新农合范围，防止假#5@p的发生。

2. 新农合经办机构的编制和经费问题

随着门诊统筹补偿制度的开展，全县的年补偿工作量由去年的4.1万人增加至20余万人次。目前，乡镇报帐中心是依托乡镇卫生院，人员为临时聘用，没有经费，造成人员不稳定、基金支出安全存在隐患等问题。

建议：

县新农合管理中心和社保部门的医保中心是同一性质的事业单位，医保中心属参公单位，而合管中心没有享受参公。建议上级主管部门会同同级编办、人事部门共同解决这个问题。目前，短期内要求财政增加很多编制很难，因此，可以让财政增加1-2个编制，其余的实行内部招聘。

3. 住院费用项目支付方式问题

新医改方案提出要改革按项目付费的支付方式，探讨总额预付、按人头付费和单病种付费的支付方式。这些方式对于控制医药费用不合理上涨，促使医院加强内部管理，提高社会效益和经济效益都具非常重要的意义。但是，如果由县级卫生部门或新农合办来探索实现这项改革难度很大。

建议：

可以探讨一下，住院实行单病种付费，门诊实行总额预付，海南省的经验值的借鉴。建议由省以卫生主管部门来组织，才能确保一个地区的卫生事业平衡、科学发展，陕西省的经验是一个很好的例子。

4. 特殊门诊部分病种封顶线过高

特殊门诊补偿的年封顶线，部分病种设臵过高，如糖尿病达到3000元，高血压达到2000元。

建议：

特殊门诊中的疾病，如高血压和糖尿病的封顶线太高（前者3000元，后者2000元），建议订出3-4个基本用药，只准用这几种药物。可以将特殊门诊和大病结合，对大病的补偿可考虑用按病种支付的方式，设立支付上线即可。

5. 普通门诊作用不明显

特殊门诊20xx年总费用达到1264万元，与之相对的，门诊统筹总额474.23万元，普通门诊实际补偿金额60.65万元，补偿比仅为12.76%，其报销比例为可报销费用的20%，减轻人民门诊就诊负担的作用很小。

建议：

普通门诊花不出去钱，原因在于设了较低的封顶线，报的少，对患者的吸引力不足。随着统筹水平的提高，建议可考虑逐步取消普通门诊的封顶线，按照30%的补偿比进行普通门诊补偿。

6. 商业机构代理大病补充保险

大病补充医疗保险目前由商业医疗保险代办，人均3元交给人保，合法性上可能存在一定的问题；由于门槛高（补偿超过6万元的未纳入补偿范围的才进入），实际受益人群很少，实施6万元门槛后的下半年实际上只有4人符合补偿的要求。

建议：

商业医疗保险本质上是要盈利的，新农合基金绝对不应该用于支付商业医疗保险的佣金。新农合的作用旨在保证人民能够获得基本的医疗卫生服务，防止大病致贫致困的的问题。对一些费用过高的患者，应该在新农合进行了一定比例的补偿后，及时转入医疗救助，不要由新农合兜底，以保证基金安全。

7. 单病种试点工作尚待推进

汀州医院作为试点进行了结节性甲状腺肿、计划性剖宫产和白内障进行三个疾病的单病种支付管理，但是，由于实际操作中难以和患者有效沟通，加之对单病种支付方式缺少经验，担心如果发生并发症等可能会超支，因此，实际上只是每个病种开展了几例的实验。

建议：

上级卫生主管部门应积极组织单病种支付方式的相关研究，制定科学合理的指导意见，帮助下级单位确定符合当地实际的单病种支付方案。一般来说，单病种支付方式的实施，在确定病种和支付水平时需要医务工作者的参与，对一定费用水平下，如何进行诊疗工作确定大体的方案，力防机械化。

此外，应注意的是医院制定临床路径是为了保证自己提供服务的质量和进行成本控制，没必要把临床路径交给患者，作为监督自己的工具。同时，在制定临床路径时，不要把所有的检查都放上，只需放上人人不可缺少的检查项目。对通过临床路径进行单病种支付的疾病，不要病种太多，只对例数多、费用总额高的进行单病种支付。不要将病种划得太细，例如，对阑尾炎的单病种支付，不要区分卡他性、化脓性和坏疽性等情况，否则只会导致诊断分级提高。

8. 考察中发现住院补偿比有快速提高的趋势，在此建议住院补偿比例不宜快速提高，百姓的合理负担应该在20-30%之间，建议可逐步尝试提高到65%，运行一段时间后再提高到70%，之后，不要将补偿比继续提高。

四. 邵武县

1. 费用超支

邵武市农村人口20万，参保人口19万多。自从新农合降低起付线、卫生院报销比例提高到80%后，看病一下增加了3-4倍，有管理上的问题，也有需求的释放；当地住院率达到9%，高于一般的6%的水平，20xx年上半年新农合医疗费用已经超支。医院控费力度有待加强，存在为降低次均费用水平，分解住院的行为及将门诊转住院的情况。

建议：

必须严格费用控制，建立费用控制指标，如对几个指标的控制，住院率，次均住院费用。住院率的增长是影响基金最大的因素。次均住院费用的增长其次。

控制了住院率和次均住院费用，总费用也就得到了控制控制。可以积极地探索新的支付办法，如住院按单病种付费，门诊按总额预付。

在新农合补偿制度上进行适当的调整，如适当提高门诊补偿比和住院起付线，使二者有机衔接，节制门诊转住院补偿的现象。同时，加强对医院、特别是卫生院的管理，加大违规行为的处罚力度。在实施门诊统筹后，对卫生院的次均门诊费用给一个确定的管理指标，一年的次均费用不能超过这个指标，对于老年人的门诊封顶可根据实际情况适当放宽。住院的封顶线不宜再动，因为已是次均住院费用的10倍左右。根据邵武市的具体情况，封顶线的提高总体上对老百姓的补偿比没有多大作用。将住院率（合理范围一般在6%以内）和实际补偿比作为考核的指标，防止不合理医疗行为的发生。具体到各个医院，要对其住院人次和费用总量有所规定。

考察中了解到政府对医院补偿不足，财政投入很少，以邵武市立医院为例，政府对其每年的投入仅有60多万元，使得公立医院必须盈利才能发展壮大。如何完善对公立医疗机构的补偿制度，是解决不合理费用增长的关键问题。

2. 风险金提取不足

每年提取3%的风险基金，超过10%不再提取，累计不超过25%。

建议：

3%的风险基金太少，是挡不住风险的，不要管累计结余，每年都提取10%的风险基金。通过补偿方式的调整，减少不合理的资金结余。

3. 住院费用支付待改进

按照次均费用进行补偿，虽然简便易行，但是不尽合理。对县级医院按照次均费用定额1600元/人进行补偿，该标准为20xx年确定，已经与现在县级医院的次均费用水平相去甚远。据住院量占全县70%的邵武市立医院反映，其20xx年的住院次均费用已达到4900元，1600元的补偿标准显然不符合目前住院医疗服务花费的实际情况。此外，施行的单病种支付的全部按照8000元/人进行，有一定的不合理性。

建议：

目前按照次均费用进行支付，次均费用水平要进行动态调整，不能几年不变。考虑到医疗机构发展的需要，不要盲目使用“零增长”等评价指标。建议医疗机构保留处方3-5年，并将处方数作为统计指标，依此计算得到的次均费用指标更加准确。但要注意的是按照次均费用进行支付，虽然方便，却难以体现病种间的费用差别，且容易导致小病大治、分解住院等问题，应该逐步采用按病种支付的方式。

4. 商业机构代理大病补充保险

10元/人交给商业医疗保险进行补充医疗保险，投入多，实际意义不大（仅35人享受，共支付83万元）。且该做法有违规的嫌疑，不该将农合基金交给以谋利为目的的商业保险进行管理。

建议：

应注意商业医疗保险本质上是要盈利的，新农合基金绝对不应该用于支付商业医疗保险的佣金。新农合的作用旨在保证人民能够获得基本的医疗卫生服务，防止大病致贫致困的的问题。对一些费用过高的患者，应该在新农合进行了一定比例的补偿后，及时转入医疗救助，不要由新农合兜底，以保证基金安全。

5. 普通门诊支付制度待完善

普通门诊规定每人每年报效30元，次均报销封顶15元，对患者利用门诊服务有不利影响，并使得医疗机构有将门诊服务转为住院服务的动力。

普通门诊设了较低的封顶线和次均限额，报的少，对患者的吸引力不足。随着统筹水平的提高，建议可考虑逐步取消普通门诊的封顶线，按照30%的补偿比进行普通门诊补偿。

6.以防补医

药品零差率后，卫生院等基层医疗机构药品收入基本没有了，变为从基本公共卫生服务经费进行补偿，导致“以药补医”变为“以防补医”。

建议：

药品零差价后，原则上应该由当地财政对减少的药品收入进行补偿。需要加

强基本公共卫生服务经费监管，加强对基层机构开展基本公共卫生服务工作的考核，防止公卫经费的不合理使用。

相关推荐

新农合调研报告

第二篇：04__福建省新农合第四次现场考察报告20xx0406

专栏推荐