子宫输卵管碘油造影术前告知同意书

你因患 需作子宫输卵管碘油造影术。子宫输卵管碘油造影是通过向子宫腔及双侧输卵管内注入造影剂后经Ｘ光摄片来观察子宫及二侧输卵管的形态，是诊断子宫畸形、不孕流产，宫腔疾病的检查方法之一，但也有可能发生意外。根据中华人民共合国《医疗事故处理条例》第二章第十一条的规定，现将医疗措施及医疗风险告知如下：

１、极少数人对造影剂过敏。

２、由于疾病如内膜结核，内膜异位症及内膜血管异常等因素，造影剂可以引起肺栓塞，需治疗观察可能。

３、造影手术有时可因子宫畸形、宫口紧，而无法完成，不能达到目的。

４、术中如遇双侧输卵管痉挛可造成不通的假象，以致需要再行其他检查。

５、术后盆腔炎可能。

６、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。

 

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