AEFI个案报告卡（1）

1. 县国标码* 2. 发生年份 3. 编号 4. 姓名* 5. 性别* 6. 出生日期* 7. 职业 8. 现住址 9. 联系电话 10. 监护人

孙硕 1男√ 2女 2011 年 3 月 19 日 散居儿童 长安村、马家屯 136xxxxxxxx 孙忠亮

□□□□□□

□□□□ □□□□

□

□□□□/□□/□□

□□

12. 反应发生日期* 13. 发现/就诊日期* 14. 就诊单位 15. 主要临床经过* 16. 是否住院* 17. 反应获得方式* 18. 报告日期* 19. 报告单位 20. 报告人 21. 联系电话

2011 年 10 月 13 日 2011 年 10月 15 日 高烧 1是 2否

1被动监测报告√ 2主动监测报告 2011 年 10 月 15 日 增盛镇防疫站 王阳 5680990

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□ □

□□□□/□□/□□

说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。

1

AEFI个案报告卡（2）

一、既往史

1. 接种前患病史

如有，疾病名称 2. 接种前过敏史

如有，过敏物名称 3. 家族患病史

如有，疾病名称 4. 既往异常反应史

如有，反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断

1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 有效日期 4. 疫苗外观是否正常 5. 保存容器 6. 保存温度(℃)

1有 2无√ 3不详

1有 2无√ 3不详

1有 2无√ 3不详

1有 2无√ 3不详 年 月 日

疫苗1 A群脑膜炎 支 2012.05.16 正常 冷藏箱 6 ℃

疫苗1 缓冲生理盐水 1.5ml/支 北京天坛生物 2010061001 2013.06.28 正常 冷藏箱 6 ℃

疫苗1 一次性使用自毁式无菌注射器

2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期

自毁型注射器 0.5ml 江西三鑫医疗 100820 2013.08

疫苗1 增盛镇

2

□ □ □ □

□□□□/□□/□□

疫苗3

疫苗4

二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

疫苗2

疫苗2

疫苗3

疫苗4

疫苗2

疫苗3

疫苗4

三、稀释液情况

1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期

6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃）

四、注射器情况

1. 注射器名称

疫苗2

疫苗3

疫苗4

器械集团公司

五、接种实施情况

1. 接种单位 2. 接种地点

增盛镇防疫站

3. 接种人员

4. 有无预防接种培训合格证 5. 接种实施是否正确*

王阳 有 正确

□ □ □ □

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□

□□□□/□□/□□

□

□□□□□□□□□□□□

六、临床情况

1. 就诊单位 2. 主要临床经过*

发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结* 3. 是否住院*

如是，医院名称 病历号 住院日期 出院日期 4. 病人转归*

如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论

说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。

增盛镇中心卫生院

1轻度(37.1-37.5) √ 2中度(37.6-38.5) 3重度(≥38.6) 4 无

1弱反应(≤2.5) √ 2中反应(2.6-5.0) 3强反应(＞5.0) 4无

1弱反应(≤2.5) √ 2中反应(2.6-5.0) 3强反应(＞5.0) 4无 1是 2否√

年 月 日 年 月 日

1痊愈 2好转√ 3 后遗症 4死亡 5不详

年 月 日 1是 2否

如是，群体性AEFI编码

1

 

第二篇：AEFI个案报告卡和调查表表样

附表1

疑似预防接种异常反应个案报告卡

说明：* 为关键项目。

附表2

群体性疑似预防接种异常反应登记表

群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□          发生地区：                                 

疫苗名称*：               生产企业*：               规格(剂/支或粒) ：             有无批签发合格证：       接种单位：             

接种人数*：               反应发生人数*：           报告单位*：                    报告人：                 联系电话：             

说明：* 为关键项目。

附表3

疑似预防接种异常反应个案调查表

一、基本情况

二、既往史

三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

七、临床情况

八、其他有关情况

九、报告及调查情况

十、结论

说明：* 为关键项目。

附表4

名词解释