医师变更执业注册申请审核表

姓            名:  

医 师 资 格 级别: 

类别: 

医师资格证书编码: 

原医师执业证书编码:  

新医师执业证书编码:  

填表时间:        年       月     日

中华人民共和国卫生部监制

填  表  说  明

1、    本表供变更医师执业注册事项使用。

2、    一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、    封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、    跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、    表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、    申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、    申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、    学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、    “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、  申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、  填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、  如填写内容较多，可另加附页。

13、  执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

 

第二篇：医生变更注册申请表

医师变更执业注册申请审核表

姓          名：——————————————                    

医师资格  级别：——————————————

类别：——————————————

医师资格证书编码：—————————————

医师执业证书编码：—————————————

填 表 时 间 ：        年     月      日

中华人民共和国卫生部制

填  表  说  明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。