自 查 报 告

***医保中心：

关于我店*******期间发生的医保药品匹配错误情况，经过认真调查，现就相关情况及自查处理办法汇报如下

一、 情况报告：自******东软公司医保系统升级后我店随后进行了新购医保药品匹配维护工作，由于相关医保技术人员系新进员工，医保相关政策、业务不熟悉，加上具体操作过程中粗心失误将本归类于“多种维生素类目”的产品归类到“维生素B2类”，将类目外医保产品错误匹配，造成了这次药品匹配错误事故。

二、 处理办法：1、通过自查已将错误匹配药品全部删除。

2、此次事故的直接责任人已被辞退，相关医保刷卡人员处以严重警告，并责令定期学习相关医保产品目录

3、建立医保药品备案汇报制度，所有新增医保药品需上报医保主管部门后方可进行药品匹配维护，设制由总经理、店长领导的专门小组，定期向医保主管部门汇报经营情况并学习最新医保政策法规。

4、全店所有人员加强医保政策法规的学习，坚决杜绝类似事件发生。

三、通过此次自查自改我店深刻认识到在医保经营中管理不足和

监管滞后，现已设立专门小组，管理、监管我店的医保工作。坚决防止此类事件发生。由于此次药品匹配错误事故，主要系具体操作人员粗心失误所致，非主观故意，肯请医保中心予以我店改正机会。

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第二篇：年度医保年终考核情况整改报告

★★医院20xx年度

基本医疗保险定点医疗机构年度考核整改报告

★★市医疗保险管理中心：

根据《★★市医疗保险中心关于对20xx年度定点医疗机构工作考核情况的通报》（★★医保中字〔20xx〕*号），结合现场检查中存在的问题，提出如下整改计划。现将具体内容汇报如下：

一、对存在问题的认识

我院自成为医疗保险定点医疗机构以来，秉承办院宗旨，以政策为导向，以质量为标准，以服务患者为己任。认真履行我方与贵方签订的各项服务协议，积极配合★★市医疗保险管理中心的各项工作。20xx年度医疗保险考核工作伊始，医院领导高度重视，安排医保、财经、医管、药剂等部门积极配合，协助贵方对我院医保管理工作进行考核督导。通过历年的考核整改，我院医保管理工作逐步趋向标准化、精细化，但仍存在以下问题：

1.药品目录审查不严，甲乙类药品分类不准确；

2.医保知情同意书签字不全，且有代签现象；

3．检查、治疗与医嘱不符，医嘱与清单不符；

4.检查化验单不全；

5. 病历、检查报告单患者姓名、性别、年龄不一致；

6. 病案首页患者身份证号填写不全；

7. 长期医嘱无停止时间；

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8.护理等级与实际情况不符；

9.结算数据不准确；

10.因控制费用出现投诉。

针对《★★市医疗保险中心关于对20xx年度定点医疗机构工作考核情况的通报》内容，院领导专门组织召开中层及以上干部会议，对考核中存在的问题进行通报，并对相关责任人、科主任给予严厉的批评，并按综合目标考核管理办法予以经济处罚。

二、整改计划

1.药剂科对药品数据库药品医保报销类型进行审查，对维护不准确的及时更改。

2.继续加强目录外项目使用签字制度，落实三级管理制度。由主管医生、科主任、医院逐层把关，并加强内部考核制度，重监督、重考核，维护患者知情、同意权。

3.加强医院各收费项目的维护、更新，对操作过程中发现的问题及时解决。各科护士长做好科室住院患者住院费用收取、管理、审核等工作，医保部、结算处加大监督、监管力度，使得各项费用合理，有据可查，切实保护好患者权益。

4.医院信息管理平台对部分患者病历中化验检查单缺失，以及单据上患者姓名、性别、年龄混乱问题得到有效地解决。住院患者信息自住院时一经录入，到出院所有的信息将与入院信息一致。

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5.要求入院患者办理住院手续时必须提供身份证号，并完整录入。

6.对个别科室长期医嘱无停止日期、护理等级与实际不符问题，要求限期整改。重点对医嘱执行、住院收费加强监督考核力度。

7.加强内部合作，对上报的结算数据按次报财经部与医保部，留作年底数据核算依据。

8.调整费用核算标准，将考核重点倾向于合理用药、合理检查、合理收费。

三、加强医院管理措施

1.为了更好的落实医保政策，加强内部管理。对《★★医院医疗保险考核管理办法》和《★★医院医疗保险考核管理细则》重新修订，制定详细的内部考核标准。在政策范围内，适度控制住院费用。

2.加强内部监管，对在住患者费用实行动态检查，出院患者统计分析汇总并进行通报。逐步降低自费药品、限制范围外药品、自费材料和其他政策范围外自费费用比例。

3.完善基础管理，在一楼结算处设置医保政策咨询台，导医台设投诉箱，并公布咨询电话。医保部整理投诉信，接待投诉电话，采纳促进医保管理的建议，落实投诉内容并及时处理。

4.在医院信息平台开设医保公告栏，实时更新相关内容，便于医务人员对政策了解学习。

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5.及时更新电子滚动屏数据，方便患者了解医疗保险药品名称和价格。

5.制定医保政策学习计划，组织科室人员学习医保相关政策。并对学习结果进行考核。

以上提出的整改计划，我院将逐条认真完成。

在此，感谢医保中心领导的关怀与指导，我院将不断改进管理方法，提升管理指标。更好的为广大参保患者服务。

二〇20xx年x月x日

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