医疗纠纷调解申请书（医方）

医方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实： 申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由： 申请调解的赔偿金额： 特申请天津市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人： 申请日期： 年 月 日

 

第二篇：医疗纠纷调解患方申请书

松烟镇医患纠纷人民调解委员会

医患纠纷调解患方申请书 编号：