围术期心肌缺血的预防

扬中市人民医院麻醉科（212200）孙晓群

围术期严重或长时间的心肌缺血可引发心肌可逆性损害如心肌抑顿、或不可逆性损害如心肌梗死、恶性室性心律失常或心原性休克，是围术期冠心病患者死亡率增高的重要原因。目前拟施行手术的冠心病患者日益增多，且在围术期极易发生心肌缺血，但我们仍可通过药理和麻醉干预的手段，减少冠心病患者围术期心肌缺血的发生并改善其预后。本文对围术期有关心肌缺血的预防措施作一简述。

1、心肌氧供和氧耗

当心肌的氧耗大于氧供时，即可导致心肌缺血。左室心肌氧耗主要依赖于心率、心肌收缩力和左室负荷三个因素，其中心率对左室心肌氧耗的影响最显著，心率的增快不仅可导致氧耗量的极度增加，而且由于舒张期的缩短可使冠脉狭窄部远端的灌注受到损害，左室心内膜下组织尤为严重，然后随着狭窄程度的增加，冠脉灌注压所起的作用渐变得更为重要。正常情况下，心肌血流能自动调节，但狭窄程度增加后，远端冠脉血管床反应性扩张的能力被削弱，血管的自动调节不足以维持充足的冠脉血流，此时局部心肌的血流将直接依赖于冠脉灌注压。在围术期β1受体的激活、左室前后负荷的改变、血液流变学及血球压积的变化等，都可影响到心肌的氧供、氧耗引发或加重心肌缺血。但是在围术期合理地应用一些药物可使心肌的氧供，氧耗关系发生改变，达到预防心肌缺血的目的。

防治心肌缺血的传统药理学途径着重于改变氧供，氧耗关系，新型疗法则在细胞或线粒体水平改变心肌的氧耗，而不影响全身及冠脉血流动力学。心肌缺血受多种因素影响，没有一种单一的治疗方法能适合于所有患者，对于冠心病人而言预防心肌缺血显得尤为重要，研究证实β受体阻滞剂在预防围术期心肌缺血方面的作用要胜过麻醉方式的选择。

2、药物方面的预防

（1）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是迄今为止唯一被证实能预防心肌缺血的有效药物，并可降低冠心病患者在围术期的致残率和死亡率。阿替洛尔具有抗缺血作用，可防止心肌再次梗死，并能降低围术期心肌坏死和充血性心力衰竭的近期及远期死亡率。β受体阻滞剂的抗缺血机制与降低心率和心肌收缩力有关。心率的降低使舒张期延长，可增加冠脉灌注的时间，增加心内膜下血流，同时心率的降低亦能降低心肌氧耗。β受体阻滞剂降低心肌氧耗后，正常部位的冠脉张力增加，因而可逆转冠脉窃流。该类药物还有重要的抗心律失常作用。在大部分病人，通过Starling机制，β受体阻滞剂引起的心率降低，能被增加的每搏量所补偿，心输出量可维持不变。

（2）α2受体激动剂

α2受体激动剂，如可乐定、右美托咪啶、rnivazerol等能降低中枢交感神经系统活性，产生心血管保护效应，可预防术中、术后发生的心动过速、高血压和交感神经紧张度的增强。然而这些药物降低心率的程度难以预测，且伴随支配动脉血管的交感神经活性降低的同时可能引起冠脉灌注压的降低。但在预防心肌缺血方面，α2受体激动剂可能要好于β受体阻滞剂，因为前者既可降低外周α受体介导的、也可降低β受体介导的交感神经兴奋所产生的副作用。

（3）硝酸盐及钙拮抗剂

硝酸盐是治疗心肌缺血的主要药物。硝酸甘油通过降低左室前负荷和舒张末压可降低心肌氧耗，能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管，增加冠脉的灌注。硝酸甘油是NO的供体，而后者可能具有直接的心血管保护作用。然而预防性的应用硝酸甘油能否降低冠心病患者术

中心肌缺血的发生率目前尚难确定；相反如果使用该药后冠脉灌注压降低，则反而可产生不利影响，尤其是对相对低血容量的病人。因此该类药物也许应局限于治疗正在发生的心肌缺血。

虽然钙拮抗剂可以逆转冠脉痉挛所致的缺血，但其在预防术中心肌缺血上作用不大，而且，该类药物具有多种心血管效应，如尼莫地平和尼卡地平主要影响外周动脉紧张度，通过压力反射可能使心率增加，反而增加心肌氧耗量。相反盐酸地尔硫卓能降低心率，也许可用于治疗术中发生的心肌缺血。目前己明确具有临床价值的药物：①β受体阻滞剂、 ②硝酸盐 、③ 钙拮抗剂。

3、麻醉技巧的选择

针对冠心病患者，有关区域性阻滞和全麻的利弊仍存有相当大的争论。主张区域性阻滞者认为它能更大程度地削弱术中的应激反应；胸部硬膜外麻醉甚至被认为是控制不稳定性心绞痛的可取的重要方法；挥发性麻醉药单独使用时即可部分或全部消除有害应激反应，辅助小剂量阿片类药效果尤佳。但目前尚难明确在预防心肌缺血方面何种麻醉方法更优越。近年来在动物实验中显示，挥发性麻醉药有重要的心脏保护作用，能加快抑顿心肌的功能恢复，并降低短暂或长时间冠脉阻塞及再灌注后所致心肌梗死的程度，这不单单是挥发性麻醉药的一种有益的附带效应，也许应该被看作是用于术中的一种治疗手段。吗啡和其他阿片受体激动剂在体内也能发挥心脏保护作用。

主张全麻的认为区域性阻滞复合全麻一方面发生低血压的可能性也许会增加。另一方面区域性阻滞期间由于动脉压可能被充分降低、自动调节能力得到较大地削弱，挥发性麻醉药的应用势必将受到很大的限制，而后者对心脏是有保护作用的。区域性阻滞降低了支配静脉和动脉血管的交感神经张力，引起冠脉灌注压的下降，此对冠心病病人很不利；在严重冠脉狭窄的病人，动脉压降低的同时伴有冠脉狭窄远端血流成比例的下降。全麻也有他自身的缺点，气管插管和麻醉苏醒时，对交感神经的刺激反应剧烈，这将导致心率、心肌收缩力和左室后负荷很大幅度地增加。

4、术后心肌缺血

冠心病患者术中心肌缺血的发生与手术操作密切相关，如大血管手术患者心肌缺血明显多于白内障手术患者。然而术后发生心肌缺血的机会可能更多，这与始于术中的炎症反应如细胞因子和炎性介质的释放、促凝活性的亢进、纤溶活性的抑制、内皮细胞的受损、动脉硬化斑的不稳定性、血流动力学的改变、麻醉苏醒及镇痛不完全所致交感神经活性的增强等因素密切相关。若得不到早期预防和治疗，可导致心肌梗死甚至猝死。有研究证实区域性阻滞和术后镇痛可作用于细胞素或通过神经体液通路产生抗缺血作用；术后鞘内或硬膜外腔注射阿片类药(加或不加区域性阻滞药)或病人自控镇痛，其必要性不亚于连续给β受体阻滞剂。传统的催眠药/镇静药不能消除气道刺激所致的交感神经活性的增强，故针对需长时间机械通气的病人，应使用一些阿片类药(首选吗啡，因为它刺激受体可产生心脏保护作用)，且后者产生的足够镇痛能够显著降低缺血的严重性。

5、结语

应用阿片类药或挥发性麻醉药和β受体阻滞剂①降低应激反应、减少儿茶酚胺的分泌，β受体阻滞剂在术前就应使用并持续到术中和术后；②控制心率:心率的降低可增加缺血心肌的氧供、降低氧耗，选用β受体阻滞剂是降低心率最为有效的方法；③保护好冠脉灌注压:在严重冠脉狭窄的情况下，舒张压的降低将导致血流的减少，通过输液、降低麻醉药浓度或应用盐酸苯福林维持正常的灌注压，这是至关重要的；④降低心肌收缩力:应用β受体阻滞剂或挥发性麻醉药能达到降低心肌收缩力、减少氧耗的目的；⑤麻醉药预处理；应用挥发性麻醉药和阿片类受体激动剂因刺激三磷酸腺甘依赖性钾通道，可起到类同缺血预处理的作用。

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第二篇：围术期心肌缺血及其处理

中华麻醉学杂志20xx年3月第21卷第3期?ChinJAnesthesiol,March2001,Vol21,No?3191

?继续教育?

围术期心肌缺血及其处理

徐启明

??心肌缺血是心脏病人手术围术期中心肌缺血明显干扰心功能,常是有关心脏的各种严重事件如心肌梗死、严重心律失常、肺水肿甚至死亡的前驱表现。术后出现心肌缺血者较无心肌缺血者其

血情况和心功能状况。19xx年AHA等30d以后对危险的评估则视病人的疾病表现和运动耐量而定。

对不稳定型心绞痛需行紧急医疗处理,Shah等发现此类病人围术期MI发

50%冠心病病人心电图正常,另有其他干扰因素影响对心肌缺血的诊断与判断。动态心电图(AECG,Holter)较易发现隐性心肌缺血的存在,且有助于对术中需用的监测导联的选择。

为进一步明确病人心肌缺血的程度、心室功能以及需否作进一步的处理,可用心肌应激试验。运动试验和药物应激试验都使心肌氧耗的组分(心肌收缩力、心率、室壁张力)应激至不同程度。运动心电图检测心肌缺血的灵敏度为68%~87%,特异性为66%~77%。某些病人不能进行运动试验,则常应用药物应激试验。双嘧哌醇胺(潘生丁)?铊(dipyramidolethallium)应激试验改变心肌血液供应,而多巴酚丁胺应激超声心动图试验则增加心肌氧耗。

4?手术操作具有重要性?应对手术创伤大小、术时长短、输血输液情况等作出估计,以评估潜在的心肌缺血或加重心肌缺血的可能性。

术中监测

常用的监测方法有ECG、PAC(肺动脉导管)、TEE(经食管超声心动检查)。其中以ECG最为常用,但必须满足鉴别ST段变化的需要。据报道应用?/?5/?4导联可将灵敏度从?/?5导联的80%提高到96%。另外,作ECG监测时最好能在需要时作即时描记,以便能较准确地判断缺血性改变。

肺动脉插管对心肌缺血的监测不够敏感,TEE对心肌缺血的监测虽高度敏感,其应用有一定的限制,如费用、设备、分析的水平等。

心肌氧耗(MVO2)的一些数字指标常用于临床,例如心率收缩压乘积(RPP)、压率商(RPQ=MAP/HR),对术中心肌缺血(多为氧供不足)只有极低的经常遇到的问题,最常见于冠心病病人。倡议认为MI后<30d者为最高危病人,

出现心脏病态事件的危险约增加9倍。生率达28%。对于稳定型心绞痛,运动Landesberg等发现心肌缺血持续>2h则耐量是评估风险的关键因素。运动耐量出现心脏病态事件的危险约增加32倍。的资料可通过正式的运动试验或提问分出现心肌梗死的病人在梗死发生24h前析其日常生活而获得。常有较长时间的心电图ST段严重压低。

急性心肌缺血影响心脏的泵功能,收缩功能失常一般先于舒张功能的改变。其对心室顺应性的影响决定于其发病原因,供血减少则起初伴有顺应性增加;由于氧耗增加则即时伴有顺应性的降低,甚至心室僵硬,心室需较高的充盈压以维持一定的搏出量。如冠状动脉流量大量减少(降低80%~90%),心脏运动功能发生严重障碍。缺血严重致心室舒张末压上升将导致肺水肿。

对急性心肌缺血,在短暂的严重缺血后,心脏的收缩功能可能逐渐恢复;严重的慢性心肌缺血则导致收缩功能的减弱,可出现相应的慢性室壁活动异常。

术前评估

??1?注意病人的病史及有关检查结果?过去认为在心肌梗死(MI)后6个月内手术再梗死率高,不宜在此期间内行择期非心脏手术。现由于处理上的进步,如急性MI后的溶栓治疗、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)等,以及考虑到原梗死的程度、范围和面临手术的大小,认为原来公认的所需间隔时间已缺乏足够的依据,主要应评价病人目前心肌缺

2?对疑有冠心病的可能者,应注意与术后心肌缺血有关的危险因素??周围动脉疾患,有人在1000例大血管手术中发现约60%的病人至少有一支冠状动脉有相当程度的不完全阻塞;?糖尿病,现认为自主神经病变是隐性冠心病的最佳预测指标,糖尿病病人发生冠心病的可能性高;?高血压特别是伴有左室肥大者,与隐性心肌缺血和MI的发生率增高有关;?其他危险因素包括动脉硬化伴吸烟和高脂血症、高龄、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭等。

有人统计分析与术后心肌缺血有关的5个因素(左室肥大、有高血压史、糖尿病、已知冠心病和应用地高辛等强心药),发现如具备4个危险因素则术后心肌缺血的发生率高达77%。

3?对心肌缺血的检测?如用NMR和PET(正电子断层显象)检测心肌代谢的异常,用201铊做心肌灌注显象或作单光子心肌灌注断层显象(SPECT),用冠状窦插管测冠脉血流和检测乳酸盐等缺血代谢产物,用超声心动图检测冠脉血流量的降低等。肺动脉导管可用以检测缺血时对心泵功能的整体效应,心室压力?容积环也可作为评价心肌缺血的一个方法。采用何种方法均应权衡利弊得失。

??作者单位:410008?长沙市,中南大学湘雅校区湘雅医院麻醉科

心电图监测仍是常用的方法。静息小,

192中华麻醉学杂志20xx年3月第21卷第3期?ChinJAnesthesiol,March2001,Vol21,No?3

术后监测

对于行非心脏手术的心脏病人来说,术后心肌缺血的发生率高,常标志着可能出现心脏病态事件。在血管内皮功能因冠心病或高血压而受损时,正常情况下导致冠状动脉扩张的肾上腺素能和毒蕈碱能刺激可导致血管收缩,儿茶酚胺也促使血小板聚集。有一个较大样本的研究表明术后高血压和心动过速与死亡率增加有关。

手术可导致高凝反应。血小板数量增加,功能活跃,纤维蛋白原水平上升,在凝血级联中的其他蛋白增加,红细胞的变形性受损;涉及纤溶系统的蛋白减少。有人研究腹部主动脉瘤病人术后,发现自然抗凝物如c?蛋白、AT?、?2?巨球蛋白在术后第2d出现低谷,而促凝物质如纤维蛋白原、凝血因子?、?1?抗胰蛋白酶等在术后2~4d其水平增至高峰。故术后冠状栓塞的可能性增加,与术后心肌梗死的高危期相符。现认为对术后心肌缺血的监测宜增至术后7d。

CPK?MB检查易发生假阳性,心肌肌钙蛋白T则较为敏感,特异性高,急性心肌梗死及部分不稳定性心绞痛病人血清心肌肌钙蛋白均升高。心绞痛病人而心肌肌钙蛋白T升高者随后常发生心肌便死。

预防和治疗心肌缺血的措施??1?抗心绞痛药?钙通道阻滞药(如尼卡地平、维拉帕米、地尔硫

、??受体

阻滞药(如美托洛尔、艾司洛尔等)、硝酸甘油均可降低围术期心肌缺血。一般认为在防止围术期心肌缺血方面??受体阻滞药优于其他抗缺血药。有一项研究发

现预防性静脉滴注硝酸甘油0?9?g?kg?1?min?1未能降低围术期心肌缺血的发生率,可能是代偿性心动过速所致。

应用这类药物时,应注意药物的剂量、给药速度等必须恰当,宜采用?滴定?(tiration)的方法,注意随时调节。

2?麻醉性镇痛药?芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼(remifentanil)等均可降低应激反应,可用于这类病人的麻醉和镇痛。有人报道,术后静脉滴注舒芬太尼1?g?kg?1?min?1可降低

3?硬膜外麻醉和镇痛?可降低围术期心肌缺血,因为:?它降低心脏前后负荷;?有效降低术后肾上腺素能反应;?胸段硬膜外可使冠状动脉扩张。

也有研究报道,术后心动过速得到较好控制,自然抗凝物质较少受到抑制或减少,较少高凝反应,且加强术后硬膜外镇痛可改善脏器功能,故硬膜外麻醉和镇痛有可能降低术后心肌梗死发生率。现一些医院对冠心病病人行非心脏手术采用浅全麻与小剂量硬膜外的复合麻醉,作术后PCEA,即是基于此种考虑。

4?非甾体抗炎药和止血方面的调节?非甾体抗炎药有镇痛和抗血小板的作用,亦可降低应激反应。常用者为酮咯酸(Ketorolac),它不增长出血时间,也不产生肾功能不全。从防止冠状动脉栓塞的角度考虑,在防治术后心肌缺血方面可能应包括用抗血小板药和抗凝药如阿司匹林、法华令或肝素(或低分子量肝素)。将来也可能包括对某些介质如血清素(serotonin)、血栓素(thromboxane)的特殊药理抑制药,以及抗血小板糖蛋

白?/b?/a受体的单抗。但这些治疗在用于外科手术病人时受到限制或成为问题。有人提出一种解决办法,即在术后24h后才予应用,该时止血应已得到保证而栓塞的危险已增加。对某些仍有出血可能者,不妨采用小剂量低分子右旋糖酐静脉滴注。有一项多因素的研究表明,在老年病人髋关节手术后,用阿司匹林大大降低了围术期心脏原因所致的死亡率。

5??2?受体激动药??2?肾上腺素能自突触前的释放减少,减弱去甲肾上腺素能中枢神经系统的传导,产生镇静、抗焦虑和镇痛。

用可乐宁(clonidine)作术前药可减少高血压、心动过速的出现以及大血管或其他大手术时血内去甲肾上腺素的水平,它也抑制术后纤维蛋白原水平的增高,并拮抗肾上腺素诱发的血小板聚集,故可降低术中心肌缺血的发生率。

另一更具特异性的?2?受体激动药(dexmedetomidine)也在临床试用于降低术后心肌缺血。

6?其他措施??控制可能增加术后心肌缺血的因素:如心动过速、贫血、寒战、低温、镇痛不全、不适当的气管内吸引等。一般血细胞比容不宜低于30%。低温常伴有术后心肌缺血,对非心脏手术应注意术中、术后保温;?避免过度通气,不宜使PaCO2过低;?主动脉内气囊反搏(IABP),对作预防用有争论;?有的病人可能因急症作经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植(CABG)。

(收稿日期:2000?05?10)

CABG后心肌缺血,但需注意通气支持。受体位于接头前,介导使去甲肾上腺素