□新证    □延续

□变更    □复核

卫生行政许可文书

卫生行政许可申请书

申请单位                        

申请日期                        

某 某 市 卫 生 局 制

申请书填写须知

1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。

2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”。

3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称（字号）填写。

4、经济性质：分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。

5、地址：应填写详细地址（不得使用简称）。

6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。

7、经营类别：分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。

8、许可项目：餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。

9、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。

 

第二篇：公共场所新办卫生行政许可申请书

江苏省卫生行政许可

申 请 书

申请单位： 申请日期：

江苏省卫生厅

填 表 说 明

一、本表用于申请公共场所卫生许可证；

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；

三、公共场所分为：1.宾馆、饭店、旅店、招待所、车马店、咖啡屋、酒吧、茶座

2.公共浴室、理发店、美容店

3.影剧院、录像厅（室）、游艺厅、舞厅、音乐厅

4.体育馆（场）、游泳馆（场）、公园

5.展览馆、博物馆、美术馆、图书馆

6.商场（店）、书店

7.候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具

四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；

五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；

六、申请单位填写完毕，送交指定的卫生监督所；

七、申请材料一式两份。

八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。