安徽医科大学第一附属医院

出 院 小 结

病区 消化内科二病区 床号 26 地址和电话

姓名 **** 性别 男 年龄 38岁 住院号2014076549

入院日期 2014-10-07 16:45 出院日期 2014-10-18 10:15

入院诊断 上消化道出血 消化性溃疡

出院诊断 上消化道出血 消化性溃疡

入院时主要 患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌， 症状及体征 自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏， 颈 软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及， 上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活 跃。双下肢无水肿，NS（-）。

主要检查 2014-10-07血常规：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L ;急诊 结果 肝肾电糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，肾功能未见明显 异常；凝血常规：未见明显异常；

2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫 十项：未见明显异常；

2014-10-17：血常规：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L ; 肝肾功能电解质：未见明显异常；

特殊检查及 2014-10-08心电图：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常； 重要会诊 2014-10-10 全胸片：双肺未见明显实质性病变；

注明日期及检查 2014-10-12 纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡，HP（+）；

病程和治疗 入院后积极完善相关检查，明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、 结果 、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗，同时分别于10月7日注明手术名称、目 和12日各输去白红2u，现患者病情较入院明显好转，无呕血及黑便， 的、输血及抢救 予 以办理出院。

出院时情况 患者诉头晕乏力，无呕血及黑便，饮食及二便正常。查体：查体：神 症状及体征 清，精神可，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。上腹部压痛轻压痛， 无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。

出院后用药 1.注意休息，加强营养，避免硬食及饮酒；

随访及建议 2.带药：埃索美拉唑 一次一片 一天两次、胶体果胶铋 一次两片 一天 两次、阿莫西林 一次两粒 一天两次、克拉霉素 一次两粒 一天两次；

3.建议休息半年，我科门诊随访，2月后复查胃镜及C-13呼气试验。 治疗结果 好转

主治医生 住院医生 随访责任人 门诊预约挂号：4008032800 随访电话

 

第二篇：出院小结监管表

南京市医院出院小结监管表

制表时间：                     制表人：                     科主任：