门诊病历书写规范要求

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注：自通知之日起，因病历书写不规范所造成的后果，个人承担责任

20xx年8月6日 办公室

门诊妇科诊疗规范

一、 接待病人要礼貌耐心，仪表端庄，挂牌服务，接待时注意语言

技巧的应用。 字迹要清晰。 项目填写要齐全。 主诉：现病史、既往使，月经婚育史，等要明确 辅助检查，要求阳性检查率标注清楚 诊断依据要充分。 治疗、用药要明确合理 有关疾病转归告知,必要时要求患者签字。

二、 细心倾听患者陈述，详细询问病史，尽可能了解病人的病情、

心理及经济、社会等方面情况，特别是即往史、月经史、婚育史、采取哪种避孕措施，并详细记录。

三、 诊断：根据病毒人的体征、实验室辅助检查，诊断依据要充分，

治疗要全理，全面综合考虑再做出临床诊断。诊断要有1.2.3，避免漏诊、误诊。例1：有停经史，尿HCG（+），B超宫内未见孕囊，此时要向患者告知，提示宫外孕待排，有关宫外孕病理转归的严重性病历上认真记录，注明随诊。例2：如果育龄妇女，未采取避孕措施，要询问如果妊娠要否？并签名。根椐情况给予合理治疗，确保医疗安全，避免医疗纠纷。

四、 门诊病历及各种检查、处方、治疗单，字迹要清楚可辩，格式

要规范，传染病、宫颈Ga等各种恶性肿瘤要及时上报医务科。

五、 会诊制度：诊断有疑问或经3天治疗，效果不佳者，主诊医师

要视情况采取会诊，以示对病人的重视。会诊由主诊医师向会诊医师详细介绍病人情况，以确保医疗质量、医疗安全。同时更是各位主任之间的岗位营销。

六、 患者对有关化验及检查不能配合时，要将利害关系告知患者并

请签名，以示告知，避免发生医疗纠纷。

七、 医生在值班时其他主任复诊的病人，由值班医生按原主诊医师

治疗方案进行处理，并告知次日该主任的班次，病人询问时一定要突出原主诊医师，做到互相岗位营销，以提高医院的品牌及各位主任的知名度、美誉度。

八、 病人选择医生：为提高医疗服务质量、体现医院特色，提倡患

者选择医生，但是由导医请示领导，建立转诊登记及流程，通知原主诊医师，向患者了解转诊原因，经核实、领导同意后，由导医重新挂号，并由原主诊医师向转诊医师详细介绍病情。如果发现没有转诊记录，经查实，所发生金额全部归原主诊医师，并给予批评。如果病人要求转诊，主诊医生要认真检查哪方面服务不够，吸取教训。

九、 生命之美，源予沟通。整个诊疗流程，医生沟通贯穿始终，时

时处处弘扬尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的良好医德医风，给患者留下良好的印象，最终成为您的永久客户。

20xx年8月6日 办公室

 

第二篇：门诊病历书写规范

门诊病历书写规范（暂行）

一、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、

医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。

二、 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、 门诊病历书写要求：

1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学

术语。

2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、

就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：

★ 初诊病史

（1） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。

（2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

（3） 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

（4） 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

（5） 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

（6） 处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）

C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

（7）医师签名：签全名。

★ 复诊病史

（1） 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。

（2）注明就诊日期。

（3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。

（4） 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。

（5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。

（6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

（7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

（8）一般复诊病史须写明：

A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

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C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。

D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。

F医师签名。

（9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：

A 前已明确的主要诊断。

B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。

C 处方记录及医师签名。

五、急诊病历

急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间（详至时、分）)

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救措施和治疗效果。

3、急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。

4、他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。

5、对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记录，以不延误抢救为前提。

六、 门 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

七、 就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 八、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。

会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。

九、 门诊病员需住院治疗时，门诊医师应在病史上写明初步诊断。

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