渭源县五竹卫生院
住 院 病 历
科别:中医科 床号: 中2床 住院号:120882
姓名:*** 职业:农民
性别:男 住址:五竹乡路麻滩村
民族:汉 入院日期20##年12月06日
年龄: 42岁 记录日期20##年12月06日
籍贯:甘肃渭源 病史陈述者:患者
婚否:已婚 可靠程度: 可靠
主 诉:腰部疼痛不适1月,加重1周。
现病史:患者于入院前1月,无明显诱因出现腰部疼痛,放射至下肢疼痛麻木,行走后加重,就诊于当地私人诊所,给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详),疗效欠佳,于1周前就诊于上湾卫生院,经住院治疗,症状未见明显缓解。故来我院中医科门诊就诊,经检查后以“腰痛(椎间盘突出症)”收住我科。现症见:神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩。
既往史:既往体健,否认药物过敏史,否认手术及外伤史,否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史: 生于原籍,无长期外地居住史,无长期毒物接触史及放射线接触史,无不良特殊嗜好。
家族史:父母非近亲结婚 。均身体健康,否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体 格 检 查
西医体查:
T:36.6℃ P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg
第 1 页
住院(门诊)病历续页
姓名:王国平 性别:男 年龄:55岁 住院号:120882
发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血,
巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,鼻通气
不良,鼻翼扇动不明显。口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,
气管居中,胸廓对称无畸形,触觉语颤无增减,叩诊呈清音,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在正常范围内,心界无扩大,心率77次/分,律齐, 心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下无触及,肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,腰椎活动度降低,无成角畸形,L5椎体叩痛(+),椎旁肌痉挛,深压试验(+)加强试验(+),踝反射减弱,双膝反射存在,Kerning征(-),Babinski征(-), Brudzinski征(-)。直腿抬高试验(+)。
中医体查:
神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩。
初步诊断:
中医诊断:腰痛
中医分型:气滞血瘀
西医诊断:腰椎间盘突出。
医生签名:
第2页
腰椎间盘突出的中医病历
首 次 病 程 记 录 20xx年4月6日 10时10分 陈XX,男性,57岁,汉族,已婚,务农,家住XXXXXXXXXX,因“右侧腰腿痛1周余”入院。 患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛,活动后出现右下肢痛休息后略右好转,无发热头晕,无畏寒,无活动障碍。今日入我院求治,在我院行CT示:L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出,L4/5椎管狭窄,腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚,精神差,纳眠可,二便调。查体:体温36.4℃,脉搏69次/分,呼吸18次/分,血压120/80毫米汞柱。神志清楚,精神稍差,发育正常,营养中等,体型适中,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。舌质红,苔薄白,脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染,皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛,双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血,扁桃体无肿大,无化脓点,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性;胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽或变窄;触诊语颤无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处,无异常搏动,触诊无震颤;心界无扩大,心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及;肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查:腰5骶1棘突处压痛阳性,向右下肢放射痛,右直腿抬高试验60度阳性,加强试验阳性,右髋“4”字试验阴性,肌力肌张力基本正常。 辅助检查: CT示:L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出,L4/5椎管狭窄,腰椎退行性病变。 初步诊断: 中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀西医诊断:1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛 2、椎管狭窄症 诊断依据: 中医诊断依据:患者,男,57岁,腰痛伴右下肢痛一周余,病程短,痛处拒按,神清,精神一般,故辨病为“腰腿痛”,证属“气滞血瘀”证。患者正值壮年,无腰部外伤史,长期从事体力劳动,既往体健,病程短,痛处固定拒按,舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎,病性属实证。 西医诊断依据: 1、病史:右侧腰腿痛1周余 2、查体:腰5骶1棘突处压痛阳性,向右下肢放射痛,右直腿抬高试验60度阳性,加强试验阳性,右髋“4”字试验阴性,肌力肌张力基本正常。 3、辅助检查:CT示:L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出,L4/5椎管狭窄,腰椎退行性病变。 鉴别诊断: 中医鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。 西医鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。 诊疗计划: 1、按骨科常规护理。 2、完善相关检查。 3、行脱水消肿营养,活血通络等支持治疗。 4、中药以活血祛瘀,通经活络为法,中成药以活血
止痛胶囊治疗。 住院医师: 这是我的一个腰突病人的病历,请参考!可能有错误,请指导,谢谢!
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