xxxx医院门诊病历

姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

日期： 2013-12-14 主 诉：患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来

气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动

后痰吐出就轻

现病史： 患者自述于15年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时

病人打针，服药很多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢

性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅

既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 ，

体格检查

查体：T：36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养

可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀，

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼

吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率66次/分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣

膜听诊区未闻及病理性杂音

辅助检查：暂缺

初步诊断：

1）慢性支气管炎 2)肺气肿 （3）肺心病

医师签名：李主任

处理：1.按内科常规护理，

2.抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋

深部热疗2，

（穴位）深部热疗2 ，

穴位小针刀8 。

穴位注射2

金咳息胶囊 2合 喘嗽宁2合 五味沙束片2合 固本咳喘胶囊2合

1、 患者存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺

xxxx医院门诊病历

姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

内感染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可致肺淤血，使肺内感染加重且不易控制。

签名：李主任

 

第二篇：glj病历模板

高血压病3级首次病程

患者，陈婀娜，女性，76岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“反复头晕16年，再发7天”为主诉于20xx年07月18日08：30时步行入院。

本病特点：1.入院前16年来，反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg。入院前7天症状再发，2.发现“糖尿病”6年，长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗，未定期监测血糖；腰部疼痛2年，未正规诊治。3.查体：BP：120/80mmHg ，神志清晰，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，节律整齐，未闻及杂音，腹平、软，无压痛，无反跳痛，神经系统未发现异常。 初步诊断：1.高血压病3极（极高危组）2.2型糖尿病 3.腰椎骨质增生待排

诊断依据：1.患者，女性，76岁，反复头晕16年，再发7天。2.查体未发现异常。 鉴别诊断：1.肾实质性高血压：患者既往多有急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾脏病变，其发生高血压多在其终末阶段。2.肾血管性高血压：多为舒张期中、重度升高，查体可在上腹部或背部肋嵴角处可闻及血管杂音，肾血管彩超、肾动脉照影有助鉴别。3.原发性醛固酮增多症：以长期高血压伴低血钾状态，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，多由肾上腺皮质肿瘤或增生所致，超声、CT有助明确。4.嗜铬细胞瘤：多表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，发作期间血、尿儿茶酚胺或VMA显著增高，超声、CT有助明确。

诊疗计划：1.二级护理，糖尿病饮食。2.张运辉副主任医师指导予“灯盏花”改善循环，“葛根素”营养心肌，“硝苯地平缓释片”降压，“阿司匹林”抗血小板聚集，“格列齐特、二甲双胍”降血糖等治疗。3.完善相关检查。4.根据病情变化随时调整医嘱。

高血压病3极（极高危）大病历：

现 病 史：缘于入院前16年来，无明显诱因反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg，曾多次就诊于县中医院，诊断为"高血压病"，予降压治疗后症状缓解，16年来坚持口服“伲福达”降压治疗，症状仍反复发作。入院前7天症状再发，今就诊我院门诊，拟“1.高血压病3极（极高危）”收住内科；自发病来，患者精神、食欲、睡眠尚好，小便如常，大便干结。

既 往 史：发现“糖尿病”6年，长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗，未定期监测血糖；腰部疼痛2年，未正规诊治。否认有“冠心病”“脑中风”病史，否认有“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆石症”“胰腺炎”“消化性溃疡”病史，否认有“肺结核”“伤寒病”“病毒性肝炎”“血吸虫病”“疟疾”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个 人 史：明溪县籍，无疫区居留史，无疫水接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无烟、酒嗜等不良好，个人卫生习惯及居住环境一般。

月 经 史：15 7/30 49，末次月经不详，阴道无异常分泌物。

婚 育 史：23岁结婚，丈夫体健，生育2女1男均健康。

家 族 史：父母已故，死因不详，母亲有“高血压”病史，否认有家族传染性疾病史。 体 格 检 查

T：36.℃ P：88次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg 神志清晰，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触

及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率74次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下触诊不满意，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常；双侧膝腱反射存在，皆正常；双侧Babinski征阴性 ，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

暂缺。

出院诊断： 初步诊断：1.高血压病3极（极高危）

2.2型糖尿病

3.腰椎骨质增生待

死 亡 讨 论 记 录模板

讨论时间：2008.07.10.16：00 讨论地点：内科医师办公室

主持人：冯福平副主任医师（科主任）

参加者：冯福平副主任医师（科主任）、林龙根副主任医师（院副院长）、黄汝成主治医师（科副主任）、张运辉副主任医师、卢金福主治医师、曾东生、肖鹏、龚丽娟住院医师

死者姓名：罗金余 性别：男 年龄：80岁 入院时间：2008.06.28.10：30 死亡时间：2008.07.09.23：42

病历号：0134916

入院初步诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌 2.肝癌自发破裂出血？3.中度贫血 4.冠心病 心功能Ⅲ级

死亡诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌 肝癌自发破裂出血 肝癌腹腔浸润并右胸膜转移 失血性休克（腹腔出血） 急性胃黏膜糜烂出血 2.失血性贫血（中度） 3.冠心病 心功能Ⅲ级 4.颈椎病

讨论内容：1.肖鹏医师介绍病情及诊疗经过(详见病例,住院号0134916)。

2.冯福平副主任医师：患者有以下特点：①患者，男性，80岁，起病缓，病程长；②乏力、纳差、腹胀4年，腹痛2月，加剧1天伴胸闷、心悸、头晕并晕厥1次。4年前肝功能检查示："ALT、AST升高，A/G倒置"，乙肝两对半示："小三阳"，超声示"肝硬化"，1年前口服"阿德福韦酯 10mg qd"抗病毒治疗，2月腹部彩超及腹部CT示：肝硬化失代偿期伴原发性弥漫性肝癌、门脉癌栓形成 ，2月来脐周及右上腹阵发性隐痛，于入院前1天上

述部位腹痛加剧呈持续性锐痛，伴大汗，晕厥，家中测血压70/40mmHg（家属诉），休息后血压上升；③入院查体生命征尚平稳，贫血外观，双下肢足踝部稍浮肿，巩膜无黄染，双肺无阳性体征；心率68次/分，律齐，无杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，全腹部压痛，以剑突下及右上腹明显，可疑反跳痛，移动性浊音阳性；④入院后2次腹穿、1次胸穿均提示不凝血性液体；⑤有冠心病史，心电图提示ST-T改变；⑥入院时凝血常规大致正常，死亡前复查：PT23.1S INR1.94 APTT61.2 Fib1.0g/l；⑦入院时查肝功能除STB、UCB、ALT、AST、GGT轻度升高，A37.8g/l，尚正常；⑧死亡当天病情加重，表现为腹胀、腹痛、大汗、头晕、心悸，血压下降，心率增快，经输血、升压等治疗后血压趋稳，但腹部膨隆进行性加重致膈肌上抬、呼吸急促，呕吐咖啡渣样胃内容物，而后出现心率减慢，血压进行性下降，脉压差减小。综合以上特点，诊断考虑：1.乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌 肝癌自发破裂出血 肝癌腹腔浸润并右胸膜转移 失血性休克 急性胃黏膜糜烂出血 2.失血性贫血（中度） 3.冠心病 心功能Ⅲ级 4.颈椎病，死亡原因考虑：①失血性休克（腹腔出血）②腹腔积液致膈肌上抬呼吸受限致呼吸衰竭， 由此两种因素致呼吸、循环衰竭；鉴别诊断尚需与"肝性脑病""自发性腹膜炎""肝肺综合征"等相鉴别。

3.黄汝成主治医师：由患者既往病史、体征及入院后表现及相关检查结果，诊断"乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌"成立，患者为晚期肿瘤病人，多次穿刺均为血性液体（提示为出血及癌性），死亡当天腹部膨隆进行性加剧，且有血压下降、心率增快等休克的表现，且出现呼吸急促，故考虑死亡主要原因为"肝癌自发破裂出血"致"失血性休克"，而最终循环衰竭死亡。

4.林龙根副主任医师：同意冯、黄两位主任意见，死亡原因考虑"肝癌自发破裂出血"致"失血性休克"，最终呼吸、循环衰竭死亡。

5.冯福平副主任医师总结：综上所述，死亡原因考虑：①失血性休克（腹腔出血）②腹腔积液致膈肌上抬呼吸受限致呼吸衰竭， 由此两种因素致呼吸、循环衰竭死亡；

腰 椎 穿 刺 记 录

向患者家属讲明穿刺的必要性及可能出现的并发症，家属表示理解并同意穿刺（详见知情同意书），于2009.04.08.11：00在局麻下行腰椎穿刺术；嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，助手在患者正面用一手挽患者头部，另一手挽患者双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙；以髂后上棘连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于第3-4腰椎棘突间隙）；常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部浸润麻醉；用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢的刺入（进针约5cm），当阻力突然消失落空感时降针芯慢慢抽出，可见淡黄色脑脊液流出，在脑脊液流出前先接上测压管，读出脑脊液压力为150mmH2O,撤去测压管，收集淡黄色脑脊液约3ml，立即送常规检查；将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；穿刺过程顺利，患者未诉不适，术后嘱患者去枕俯卧4-6小时。

低钾型周期性瘫痪大病历

现 病 史：缘于入院前1天无明显诱因出现双下肢肌无力，以近端肌肉明显，双侧对称，肌无力进行性加剧至双下肢无法动弹，伴持续性心前区闷痛，腹胀，无头晕、头痛，无黑朦，无眼花，无视物旋转，无耳鸣、重听，无流涎，无口角歪斜，无口齿不清，无四肢麻木，无二便失禁，无神志不清。无腹痛、腹泻，无嗳气、返酸，无恶心、呕吐，无呕血、排黑便，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无咽痒、咽痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无心悸、无浮肿；无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地医院，行电解质示“血

钾1.9mmol/l”，遂予“5%GS500ml+10%氯化钾15ml”静滴后转诊我院，门诊遂拟：“低钾血症”收住内科；本次发病以来，精神状态欠佳，食欲、睡眠可，大便未排，小便如常。

既 往 史：既往素健。否认有“高血压病”“糖尿病”“冠心病”“脑中风”病史，否认有“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆石症”“胰腺炎”“消化性溃疡”病史，否认有“肺结核”“伤寒病”“病毒性肝炎”“血吸虫病”“疟疾”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个 人 史：三明籍，犯人，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚 育 史：25岁结婚，妻子素健，生育1子健康。

家 族 史：父母健在，否认有家族遗传性及传染性疾病史。

体 格 检 查

T：36.8℃ P：44次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg

神志清晰，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，平车入院，被动体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率44次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，四肢肌张力减退；角膜反射、腹壁反射等生理反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射减弱；双侧膝腱反射消失；双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征均未引出；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

入院急查①肾功能大致正常；②电解质示：K+↓

1.51mmol/L,Na+140.6mmol/L,Cl-104.3mmol/L,nCa1.21mmol/L；③心肌酶谱示：AST39U/L CK↑1222U/L CK-MB16U/L LDH219U/L。

出院诊断： 初步诊断：1.低钾型周期性瘫痪

2.窦性心动过缓 低钾型周期性瘫痪首次病程

患者，林国锋，男，34岁，已婚，汉族，明溪籍，犯人，以“进行性双下肢肌无力1天”为主诉于20xx年07月28日19：30时平车入院。

本病特点：1.患者，男，34岁，病程短，起病急，既往素健。2.进行性双下肢肌无

力1天伴胸闷。3.查体：T：36.8℃ P：44次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg 神志清晰，急性痛苦面容，平车入院，被动体位，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，舌居中，颈部对称，无抵抗，双肺阴性，心界无扩大，心率44次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，四肢肌张力减退；肱二、三头肌反射减弱；双侧膝腱反射消失；病理征未引出，脑膜刺激征阴性。4.入院急查①肾功能大致正常；②电解质示：K+↓

1.51mmol/L,Na+140.6mmol/L,Cl-104.3mmol/L,nCa1.21mmol/L；③心肌酶谱示：AST39U/L CK↑1222U/L CK-MB16U/L LDH219U/L。

初步诊断：1.低钾型周期性瘫痪 2.窦性心动过缓

诊断依据：1.患者，男，34岁，病程短，起病急，既往素健。2.进行性双下肢肌无力1天伴胸闷。3.查体：P：44次/分，急性痛苦面容，心率44次/分，律齐，未闻及杂音，肠鸣音消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，四肢肌张力减退；肱二、三头肌反射减弱；双侧膝腱反射消失；病理征未引出，脑膜刺激征阴性。4.入院急查①肾功能大致正常；②电解质示：K+↓1.51mmol/L,Na+140.6mmol/L,Cl-104.3mmol/L,nCa1.21mmol/L；③心肌酶谱示：AST39U/L CK↑1222U/L CK-MB16U/L LDH219U/L。

鉴别诊断：1.原发性醛固酮增多症：以高血压、低血钾为主要表现，可出现上述症状，但本患者入院血压不高，故不支持；2.格林-巴利综合征：为四肢迟缓性瘫痪，发病前都有感染史，但血钾正常，脑脊液提示蛋白细胞分离，进一步鉴别可行腰穿行脑脊液检查。

3.癔病性瘫痪：发病多据戏剧性，电解质正常。

诊疗计划：1.一级护理，高钾饮食。持续导尿，记尿量。2.予“丹参酮”改善循环，“左卡尼汀”改善代谢，“阿拓莫兰”护肾，及补钾纠正电解质紊乱等治疗。3.完善相关检查。4.冯福平副主任医师（科主任）看过病人后同意目前诊断及治疗方案，嘱动态监测电解质情况。5.患者病情危重，已向病人及看护告知病情，其表示理解并配合治疗。

胸腔积液大病历

现 病 史：缘于入院前4个月无明显诱因出现胸闷、气喘，活动时气喘明显，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，夜间尚能平稳，无畏冷、发热，无消瘦、盗汗，无浮肿、少尿，无腹胀、腹痛，未重视，未诊治，入院前2天，感气喘加剧，今就诊我院门诊，拟“胸腔积液待查”收住内科。发病来，患者精神、食欲、睡眠尚好，大小便正常，近期体重无明显减轻。

既 往 史：素健。否认有“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”等慢性病史，否认有“肺结核、病毒性肝炎”等传染性疾病史，否认外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个 人 史：明溪县籍，出生生长于本地，无疫区留居史，无疫水接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

月 经 史：14（5-7)/(28-30)51,量中，无痛经史，绝经后阴道无异常分泌物。

婚 育 史：适龄结婚，爱人体健，顺产2子2女均健康。

家 族 史：父母已故，死因不详，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，对答切题，步行入院。全身皮肤、粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、水肿，无蜘蛛痣，无肝掌征，耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及

肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径0.3㎝，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中，颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见颈动脉异常搏动，气管移向左侧，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，右侧肋间隙丰满，右侧呼吸运动减弱，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，右侧语颤减弱，右肺第三肋以下叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，双肺界无下移，右上肺及左肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，触诊无震颤，无抬举样搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外约0.5厘米处，叩诊心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音及额外心音，周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常；双侧膝腱反射存在，皆正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

胸片示：右侧胸腔积液。

出院诊断： 初步诊断：胸腔积液待查

胸腔积液首次病程

患者，温水妹，女，58岁，已婚，汉族，明溪籍，退休，以“胸闷、气喘4个月”为主诉于20xx年08月22日09：00时步行入院。

本病特点：1.患者，女，58岁。2.入院前4个月出现胸闷、气喘，活动时气喘明显，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，夜间尚能平稳，无畏冷、发热，无消瘦、盗汗，无浮肿、少尿，无腹胀、腹痛，未诊治；入院前2天，感气喘加剧。3.既往史无特殊。

4.查体：T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大；气管移向左侧，胸廓无畸形，右侧肋间隙丰满，右侧呼吸运动减弱，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，右侧语颤减弱，右肺第三肋以下叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，双肺界无下移，右上肺及左肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿性啰音；心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外约0.5厘米处，心界无扩大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平、软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，NS(-)。5.胸片示：右侧胸腔积液。

初步诊断：胸腔积液待查

拟诊讨论：1.女性，58岁，4个月前无明显诱因出现胸闷、气喘，活动时气喘明显，查体气管及心尖搏动点移向左侧，右侧肋间隙丰满，右侧呼吸运动减弱，右侧语颤减弱，右肺第三肋以下叩诊呈浊音，右上肺及左肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音消失；胸片提示“右侧胸腔积液”，患者“胸腔积液”需考虑以下疾病：1.结核性胸腔积液：多有低热、消瘦、盗汗等结核中毒症状，PPD试验及胸水检查可明确诊断。2.恶性胸腔积液：多为大量胸水，增长迅速，常伴有发热，胸片、胸水检查有助于诊断。3.低蛋白血症：可出现胸腔积液，查血蛋白可明确。4.左心衰竭：可有胸腔积液体征，同时有肺循环淤血症状，可排除。

诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，普食。2.予“美洛西林”抗感染，“棕色合剂”止咳化痰等治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.

与患者及其家属谈话，告知病情，均表示理解并积极配合治疗。

胸腔穿刺记录

向患者家属讲明穿刺的必要性及可能出现的并发症，家属表示理解并同意穿刺（详见知情同意书），于2008.02.29.15：30在局麻下行右侧胸腔穿刺术；嘱患者取坐位面向椅背，前额伏于前臂上，选右肩胛线下第8肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，局部麻醉穿刺点后用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，左手固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入，针峰抵抗感突然消失时，接60ml注射器抽液，共抽出约780ml的淡红色液体，分别送予行常规、培养＋药敏、找抗酸杆菌、找瘤细胞等检查，拔出穿刺针，覆盖无菌敷贴，穿刺过程顺利，患者未诉不适，术后嘱患者静卧。

心衰待查大病历：

现 病 史：缘于入院前1个月来活动时出现胸闷、气促，休息后稍缓解，睡眠时尚能平卧，伴双下肢轻度凹陷性浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀，无少尿，就诊于我院门诊，予利尿减轻心脏负荷等处理（具体不详），症状无明显好转。近5天来上述症状加剧，休息时亦感胸闷、气促，伴腹胀，乏力，纳差，无腹痛，无腹泻，无嗳气，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，今复诊就诊我院门诊，拟“心衰”收住内科，本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

既 往 史：平素健康；否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个 人 史：出生并生长于明溪，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚 育 史：适龄结婚，育有4男5女，爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：98次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，慢性病容，扶送入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀及出血点，无皮疹及皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌征，眼睑、颜面及双下肢膝以下浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇苍白，无紫绀，舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓饱满，胸壁未见异常团块，呼吸运动度减弱，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺界叩诊不满意，双下肺呼吸音减弱，以左侧为显，右肺底可闻及细湿啰音，双中上肺呼吸音粗；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5厘米处，未触及心前区震颤，心界左下扩大，心率110次/分，脉搏短绌，周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝肋下触诊不满意，脾肋下未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛

门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；角膜反射、腹壁反射等生理反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征均未引出；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

暂缺。

出院诊断： 初步诊断：1.全心衰竭原因待查：

肺源性心脏病？

冠状动脉粥样硬化性心脏病？

扩张型心肌病？

2.心律失常：心房颤动

3、肺部感染待排

心衰待查首次病程

患者，江水福，男性，89岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“胸闷、气促、双下肢浮肿1个月，加剧5天”为主诉于20xx年03月13日09：30时步行入院。

本病特点：1.男性，89岁。2.胸闷、气促、双下肢浮肿1个月，加剧5天，伴腹胀，乏力，纳差，无尿少，无腹痛，无腹泻。3.查体：T：36.6℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，营养中等，慢性病容，自主体位，双下肢胫以下轻度凹陷性浮肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈部对称，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓饱满，胸壁未见异常团块，呼吸运动度减弱，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺界叩诊不满意，双下肺呼吸音减弱，以左侧为显，右肺底可闻及细湿啰音，双中上肺呼吸音粗；心界左下扩大，心率110次/分，脉搏短绌，周围血管征阴性；腹平软，肝肋下触诊不满意，神经系统阴性。

初步诊断：1.全心衰原因待查：肺源性心脏病？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 扩张型心肌病？2.心律失常：心房颤动 3、肺部感染待排

拟诊讨论：89岁，男性，胸闷、气促、双下肢浮肿1个月，加剧5天，查体：双下肢胫以下轻度凹陷性浮肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓饱满，呼吸运动度减弱，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺界叩诊不满意，双下肺呼吸音减弱，以左侧为显，右肺底可闻及细湿啰音，双中上肺呼吸音粗；心界左下扩大，房颤律，诊断“全心衰、心律失常”明确，肺部感染可能性大，目前心衰原因不明，需考虑以下疾病：1.肺源性：多有多年的慢性肺部疾病，如“慢性支气管炎”“支气管扩张”“肺结核”等疾病，早期以右心衰为主要表现，心脏彩超有助于明确。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：既往多有多年胸闷的症状，全心衰时可出现胸闷、气促、浮肿等症状，进一步明确需行心脏彩超、动态心电图等相关检查。3.扩张型心肌病：患者同时出现左右心衰的症状，进一步明确可行心脏彩超(多提示室壁运动弥漫性减弱)。

诊疗计划：1.内科护理常规、一级护理，清淡饮食，吸氧(2L/min)，监测生命征，记尿量。2.予“丹参酮”改善循环，“二丁酰环磷腺苷钙”营养心肌，“安体舒通、双克”利尿减轻心脏负荷等治疗；必要时予“西地兰”强心治疗，暂不予以抗炎治疗，待胸片及血常规回报后调整医嘱。3.完善相关检查，明确诊断后调整治疗方案。4.黄汝成主治医师查看病人后指导以上诊治。5.与患者及其家属谈话，告知病情，表示理解并积极配合治疗。

发热待查大病历

现 病 史：患者缘于入院前2天无明显诱因出现发热，未测体温，近2个月来时有夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无咯血，无消瘦、乏力，无鼻塞、流涕，无咽痛，无呕吐，无胸痛，无呼吸困难，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻。就诊于当地卫生所，测体温38℃，予口服药物治疗（具体诊治不详），症状无改善，今转诊我院急诊科，行血常规检查提示白细胞及中性粒细胞升高，遂拟诊“发热待查”收住入院。发病以来精神可、食欲差，二便正常，体重无明显减轻。

既 往 史：近20余年来反复出现双侧膝关节疼痛，尚不影响活动，未正规诊治，近3天来双侧膝关节再次出现疼痛。否认“肝炎、疟疾，结核”等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个 人 史：出生于本地，生活居住条件一般，近期无外出史，否认与出国或离开本市区人员接触史；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；否认吸烟、嗜酒史；否认冶游史。

月 经 史：20（4－5）/（28－30）50岁，无痛经，绝经后阴道无异常分泌物。

婚 育 史：适龄结婚，顺产2女，爱人及儿女均健康。

家 族 史：父母已故（死因不详）；否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向性疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：38.2℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：128/70mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，左侧直径0.3厘米，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径0.2厘米，对光反射消失（患者因糖尿病视网膜病变，右眼失明），无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部稍充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率100次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，双侧膝关节及全身各关节无红肿，无变形，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动正常，四肢感觉正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；右侧Babinski征可疑阳性，左侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

实 验 室 及 器 械 检 查

血常规（2009.06.06本院）示：WBC10.21×10^9/L N76.71％ L18.22％ 。

出院诊断： 初步诊断：1.发热待查

2.双侧膝关节疼痛待查

发热待查首次病程

患者，姜招妹，女性，78岁，已婚，汉族，福建明溪籍，务农，以“发热2天”为主诉于20xx年06月06日21：20步行入院。

本病特点：1.女性，73岁。2.发热2天，体温波动于38℃左右，近2个月来时有夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无咯血，无消瘦、乏力，无鼻塞、流涕，无咽痛，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛。3.近20余年来反复出现双侧膝关节疼痛，尚不影响活动，未正规诊治，近3天来双侧膝关节再次出现疼痛。4.查体：T：38.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：128/70mmHg 神志清楚，咽稍充血，颈软，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及振水音，双侧膝关节及全身各关节无红肿，无变形，无活动受限，无压痛，无叩击痛，神经系统未见阳性体征。5.血常规（2009.06.06本院）示：WBC10.21×10^9/L N76.71％ L18.22％。

初步诊断：1.发热待查 2.左双侧膝关节疼痛待查

拟诊讨论：78岁老年患者，发热2天，近2个月来时有夜间盗汗，查体咽稍充血，余未发现阳性体征，血常规白细胞及中性粒细胞升高，需考虑以下疾病：1.急性上呼吸道感染：畏冷、发热，可有鼻塞、流涕，咽痛，咳嗽等不适。2.肺结核：可有发热、消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状，暂不能排除，PPD试验及胸片可进一步明确。3.泌尿系感染：可有发热、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，查尿常规可进一步排除。4.胃肠道感染：可有发热、腹泻、腹痛等症状，可能性小，暂不考虑。5.急性传染病的前驱症状；如“脑炎、流行性出血热”等患病初期可有上呼吸道感染的症状，必要时行相关实验室检查以鉴别。

患者近20余年来反复出现双侧膝关节疼痛，关节无红肿，无变形，无活动受限，行关节X片及ESR、ASO、RF检查以明确诊断。

诊疗计划：1.予内科护理常规，一级护理。2.予“左氧氟沙星”抗感染及退热等治疗。3.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。4.完善相关检查。5.告知家属病情，表示理解并积极配合治疗。

咯血待查大病历

现 病 史：患者缘于入院前3小时无明显诱因出现咯血，色暗红，共咯血6次，每次咯血量约50-100ml不等，偶有咳嗽、咳少许白色粘痰，伴气喘，活动则气喘加重，双下肢浮肿、尿量不详，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无低热、盗汗，无消瘦、乏力，急诊我院急诊科，行肺CT检查提示“双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚”，拟“咯血待查”收住内科。发病以来，精神尚好，未进食及睡眠，二便如常，近期体重无明显减轻。

既 往 史：反复咳嗽40年，症状多于冬春季节复发或加剧，起初无喘息，经对症处理后症状好转；于入院前5年来受凉感冒后症状加剧，伴气喘，体力劳动后喘息明显，休息后减轻，夜间尚能平卧，无浮肿，无尿少，经抗炎、止咳等对症治疗后好转；入院前10余天再次出现咳嗽、咳少量白色痰，痰粘稠不易咳出，伴气喘，稍动则气喘加剧，休息减轻，伴双下肢浮肿、尿量不详；否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个 人 史：出生生长于本县区，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；烟龄50余年，每日1包，无嗜酒史；否认冶游史。

婚 育 史：适龄结婚，育2子1女均体健，爱人及女儿均健康。

家 族 史：父母已故，死因不详；否认家族中有类似病史，否认家族中“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向性疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：160/90mmHg 神志清楚，慢性病容，发育正常，消营养中等，自动体位，查体合作，对答切题。双下肢轻度凹陷性浮肿，全身皮肤、粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、水肿，无蜘蛛痣，无肝掌征，耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径0.3㎝，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中，颈部对称无畸形，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，未见颈动脉异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓呈桶状，肋间隙稍宽，双肺呼吸运动度减弱，触觉语颤增强，叩诊双肺过清音，肺下界下移，双肺呼吸低，双肺可闻及散在干、湿性啰音。心前区无异常隆起，触诊无震颤，无抬举样搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处，心界叩诊不清，心音遥远，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未及心脏杂音及额外心音，周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常；双侧膝腱反射存在，皆正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

实 验 室 及 器 械 检 查

双肺CT（号13129）示：双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚。

出院诊断： 初步诊断：1.咯血原因待查

2.慢性支气管炎（急性发作期）

阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）

3.右肺肺大泡

双侧胸膜肥厚

3.肺结核待排

4.高血压病待排

、

咯血待查首次病程

患者，李经苑，男性，78岁，已婚，汉族，福建宁化籍，以“咯血3小时”为主诉于20xx年07月04日18300扶送入院。

本病特点：1.男性，78岁。2.入院前3小时出现咯血，色暗红，共咯血6次，每次咯血量约50-100ml不等，偶有咳嗽、咳少许白色粘痰，伴气喘，活动则气喘加重，双下肢浮肿、尿量不详，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无低热、盗汗，无消瘦、乏力。3.反复咳嗽40年，症状多于冬春季节复发或加剧，起初无喘息，经对症处理后症状好转；于入院前5年来受凉感冒后症状加剧，伴气喘，体力劳动后喘息明显，休息后减轻，

夜间尚能平卧，无浮肿，无尿少，经抗炎、止咳等对症治疗后好转；入院前10余天再次出现咳嗽、咳少量白色痰，痰粘稠不易咳出，伴气喘，稍动则气喘加剧，休息减轻，伴双下肢浮肿、尿量不详。4.查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg 神志清楚，双下肢轻度凹陷性浮肿，颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，咽充血，胸廓呈桶状，肋间隙稍宽，双肺呼吸运动度减弱，触觉语颤增强，叩诊双肺过清音，肺下界下移，双肺呼吸低，双肺可闻及散在干、湿性啰音，心音遥远，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未及心脏杂音及额外心音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。5. 双肺CT（号13129）示：双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚。

初步诊断：1.咯血原因待查 2.慢性支气管炎（急性发作期） 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）3.右肺肺大泡 双侧胸膜肥厚 3.肺结核待排 4.高血压病待排

拟诊讨论：男性，78岁，突发咯血3小时，既往反复咳嗽、咳痰40年，双肺CT提示“双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚”，需考虑以下疾病：1.慢性支气管炎：有反复咳嗽、咳痰病史，突发咯血，肺部可有散在干湿性啰音，本病可能性大，纤维支气管镜检查有助于明确诊断。2.肺结核：可有反复咳嗽、咳痰病史，可有咯血，午后低热，夜间盗汗等症，肺部听诊可闻及湿性啰音，暂不能排除，胸片及PPD试验、痰检有助诊断。 3.肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血，肺部湿性啰音，暂不能排除，胸片及肺CT有助于诊断。4. 支气管肺癌：可有快速、咳痰，痰中带血，严重者可有咯血，多有消瘦等症，暂不能排除，必要时CT增强扫描明确诊断。5.支气管扩张：有反复咳嗽、咳大量脓痰病史，突发咯血，暂不能排除，胸片可辅助诊断。

诊疗计划：1.予内科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食、持续低流量吸氧、持续心电监护、监测生命征。2.“立止血、维生素K1、酚妥拉明”止血，“左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染，“多索茶碱、硫酸特布他林”平喘，“棕色合剂、氨溴索”止咳化痰，“安体舒通、双克”利尿减轻心脏负荷及补液等治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.患者病情重，病程中可能出现的情况及并发症已告知其家属，表示理解并积极配合治疗。

肺脓肿大病历

现 病 史：缘于入院前2个月受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳脓痰，痰色黄、粘稠、量少不易咳出，痰无臭味，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无咯血，无消瘦、乏力，无低热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰，无气促、呼吸困难，无胸闷、心悸，无胸痛，无腹痛、腹泻、腹胀，无浮肿、尿少，自服抗生素治疗（具体不详），今就诊我院门诊，行胸片检查提示“左上肺炎症，肺脓肿”，拟“肺炎”收住内科，发病以来，精神、食欲、睡眠尚好，大小便如常，近月来体重无明显减轻。

既 往 史：素健。否认“糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认“肝炎、肺结核、血吸虫病”等传染病史，否认外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史具体不详 。

个 人 史：生于长于明溪。无疫区疫水接触史，否认有毒物品接触中毒史，无冶游史，无烟酒嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚 育 史：未婚未育。

家 族 史：父母均健在，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：37.4℃ P：90次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音粗，左中上肺可闻及少许粗湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率90次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

实 验 室 及 器 械 检 查

胸片（号018987）示：左上肺炎症，肺脓肿形成可能。

出院诊断： 初步诊断：肺脓肿

肺脓肿首次病程：

患者许剑斌，男性，19岁，未婚，汉族，以“咳嗽、咳脓痰2个月余”为主诉于20xx年8月31日：步行入院。

本病特点：1.男性，19岁。2.入院前2个月受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳脓痰，痰色黄、粘稠、量少不易咳出，痰无臭味，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无咯血，无消瘦、乏力，无低热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰，无气促、呼吸困难，无胸闷、心悸，无胸痛，无腹痛、腹泻、腹胀，无浮肿、尿少，今于我院行胸片检查提示“左上肺炎症，肺脓肿”。3.既往史无特殊。4.查体：T：37.4℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg神志清楚，咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗，左中上肺可闻及少许粗湿性啰音，未闻及干性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠呜音4次/分，未闻及振水音，双下肢无浮肿，神经系统未见阳性体征。5.胸片（号018987）示：左上肺炎症，肺脓肿形成可能。

初步诊断：肺脓肿

诊断依据：1.男性，19岁。2.咳嗽、咳脓痰2个月余。3.查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，左中上肺可闻及少许粗湿性啰音。4.胸片所示。

鉴别诊断：1.空洞性肺结核伴感染：起病缓慢、病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血，伴发感染可出现咳脓痰。X线空洞壁较厚，一般无气

液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结合结核播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。查胸片及PPD实验可以明确；2.细菌性肺炎:肺炎链球菌肺炎咳粉红色泡沫痰，胸片可明确。3.肺癌：可有咳嗽、咳痰、发热、咳血等不适，胸片及肺部CT可明确。3.肺囊肿并感染：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰，胸片有助于排除。

诊疗计划：1.予内科护理常规、二级护理、清淡饮食、监测血压。2.予“哌拉西林舒巴坦钠、加替沙星、奥硝唑”抗感染（病程长，感染重，故予三联抗感染），“氨溴索、棕色合剂、必嗽平”止咳化痰等治疗。3.完善相关检查。4、黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.与患者及其家属谈话，告知病情，均表示理解并积极配合治疗。

腹 腔 穿 刺 记 录

向家属讲明穿刺的必要性及有可能出现的并发症（详见知情同意书），家属同意穿刺。嘱患者排空尿液，稍左侧卧位，选左下腹部脐与髂前上棘中外1/3交点处，常规消毒、戴无菌手套，铺巾，自皮肤自腹膜壁层用2%的利多卡因逐层作局部浸润麻醉，用20ml注射器自麻醉处穿刺，抽出20ml淡黄色稍浑浊腹水，装入无菌瓶分别送常规及培养＋药敏，盖上无菌敷贴，穿刺过程顺利，患者未诉不适。

抽搐待查大病历

现 病 史：缘于入院前8小时于劳动时突然出现全身肌肉强直性收缩，肩部内收，肘、腕和掌指关节屈曲，拇指内收，双腿伸直，足内翻，呼吸暂停，脸色苍白，双眼上翻，牙关紧闭，持续约30秒后抽搐突然停止，脸色转为正常，呼吸渐趋平稳，感头晕、乏力，发作前后及发作过程中均无神志不清，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无心悸、胸闷，无黑朦，无视物旋转，无耳鸣，无重听，无流涎，无口齿不清， 无四肢麻木，无二便失禁，无畏冷，无发热，无咳嗽，无咳痰，无呼吸困难；此症状发作-缓解反复约6次，未诊治，急送我院门诊，拟“抽搐原因待查”收住内科；发病以来，精神状态欠佳，食欲欠佳，未睡眠，二便如常，无进行性消瘦，体重无明显减轻。

患者1天前有腹泻，排稀水样便3次、色黄、量中，无粘液脓血便，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏冷、发热，未诊治，今排黄色软便2次。

既 往 史：既往素健。否认“高血压病、糖尿病”等慢性史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史；否认手术、外伤史，无输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个 人 史：出生于本地，无迁徙史，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；有饮酒史20余年，平均每日饮白酒1斤，无吸烟史；否认冶游史。

婚 育 史：适龄结婚，育有2男，爱人及子女均体健。

家 族 史：父母均健在；否认家族中有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：36.5℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：100/60mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，急性病容，精神萎靡，背入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，

鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率84次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，中下腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动正常，四肢感觉正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

急查电解质示：钾5.50mmol/l，钠134.9mmol/l，氯93.5mmol/l，离子钙0.98mmol/l。 急查肾功能示：尿素氮14.43mmol/l，肌酐224umol/l。

急查血尿淀粉酶均正常。

急查血常规示：白细胞23.08×109/l，中性粒细胞数20.53×109/l，淋巴细胞1.27×109/l，中性粒细胞89.04%，淋巴细胞5.52%。

出院诊断： 初步诊断：1.抽搐原因待查

2.电解质紊乱：

低钙血症

高钾血症

低钠、低氯血症

3.急性肠炎

4.肾功能不全原因待查

抽搐原因待查首次病程

患者，冯昌有，男性，47岁，已婚，汉族，明溪籍，以“反复全身抽搐8小时”为主诉于20xx年05月30日20：00时背入院。

本病特点：1.男性，47岁。2.反复全身抽搐8小时。3.既往史无特殊。4.查体：T：36.5℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：100/60mmHg 神志清楚，急性病容，精神萎靡，背入院，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，鼻唇沟无变浅，舌居中，颈软，心肺未发现异常，腹平软，中下腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未发现阳性体征。5.急查电解质示：钾5.50mmol/l，钠134.9mmol/l，氯93.5mmol/l，离子钙0.98mmol/l。急查肾功能示：尿素氮14.43mmol/l，肌酐224umol/l。急查血尿淀粉酶均正常。急查血常规示：白细胞23.08×109/l，中性粒细胞数20.53×109/l，淋巴细胞1.27×109/l，中性粒细胞89.04%，淋巴细胞5.52%。

初步诊断：1.抽搐原因待查 2.电解质紊乱：低钙血症 高钾血症 低钠、低氯血症 3.急性肠炎 4.肾功能不全原因待查

拟诊讨论：患者，男性，47岁，反复全身抽搐8小时，发作停止后查体未发现异常，起病前1天有腹泻，电解质提示低钙血症，血常规提示感染，需考虑以下疾病：1.电解

质紊乱所致抽搐：患者入院前1天有腹泻，血离子钙、血钠低，血钾高，可出现抽搐。2.炎症：中枢神经系统感染可出现肢体抽搐，暂不能排除，血常规、必要时血培养及MRI检查排除。3.颅内占位病变：可出现肢体抽搐等症状，头颅CT或增强CT可鉴别。4.脑血管病：可有肢体抽搐及局灶性神经定位体征，头颅CT可进一步鉴别。5.原发性癫痫：多于年幼起病，并有本病家族史，无既往病史及家族史，可能性小，暂不考虑此病。

诊疗计划：1.内科护理常规、一级护理、低流量吸氧、监测生命征。2.予“安定”解痉，“10%葡萄糖酸钙、氨基酸螯合钙”补钙治疗，“甲钴胺”营养神经，“左氧氟沙星”抗感染（患者1天前有腹泻，血常规提示感染）及补液对症治疗，根据病情变化随时调整治疗方案。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.与患者及其家属谈话，告知病程中可能出现的各种情况或并发症（详见知情同意书），家属表示理解并配合治疗，密切观察病情变化。

急性有机磷农药中毒大病历

现 病 史：缘于入院前4小时被家人发现卧倒在地，神志不清，气促，全身多汗，有流泪、流涕、流涎，四肢瘫痪，无抽搐，无大小便失禁，身旁见“敌敌畏”空药瓶，口中可闻及刺鼻的大蒜味，立即送入当地卫生院予洗胃、催吐处理，并予“阿托品、氯解磷定”减毒，（阿托品用量共41mg，氯解磷定用量共2.5），经以上处理后我院救护车接入我院（途中情况不详），再次行洗胃处理后拟“急性农药中毒”收住内科。本次发病以来，精神状态差，未进食及睡眠，二便未排。

既 往 史：既往素健，否认“高血压病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个 人 史：福建明溪县籍，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；否认烟酒等不良嗜好；否认冶游史。

月 经 史：14 3-4/28-30 52，量中，无痛经，绝经后阴道无异常分泌物。

婚 育 史：适龄结婚，顺产3男2女，丈夫及子女均体健。

家 族 史：父母均健在，否认家族中有类似疾病史；否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：36℃ P：108次/分 R：21次/分 BP：100/80mmHg

浅昏迷，发育正常，营养中等，平车入院，被动体位，查体不合作，问之不应答；全身皮肤尚干燥，已无流泪、流涕、流涎，皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35厘米，对光反射稍迟钝；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力检查不配合；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口腔检查不配合；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率108次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音及额外心音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩

痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

急查电解质示：钾3.5mmol/l，钠135mmol/l，氯96.8mmol/l，钙1.43mmol/l。

急查胆碱酯酶活力为：10单位。凝血常规正常。

急查血常规示：白细胞22.13×109/l，中性粒细胞95.11%，淋巴细胞2.52%。

入院快速血糖11.2mmol/l。

出院诊断： 初步诊断：1.急性有机磷农药中毒

2.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症

急性有机磷农药中毒首次病程

患者，张泗娣，女性，54岁，未婚，汉族，明溪籍，以“自服“敌敌畏”致神志不清4小时”为主诉于20xx年11月06日16：00时平车入院。

本病特点：1.女性，54岁，起病急，病程短。2.入院前4小时被家人发现卧倒在地，神志不清，气促，全身多汗，有流泪、流涕、流涎，四肢瘫痪，无抽搐，无大小便失禁，身旁见“敌敌畏”空药瓶，口中可闻及刺鼻的大蒜味，立即送入当地卫生院予洗胃、催吐处理，并予“阿托品、氯解磷定”减毒，经以上处理后我院救护车接入我院，再次行洗胃处理后收住内科。3.既往史无特殊。4.入院时查体：T：36.0℃，P：108次/分，R：21次/分，BP：100/80mmHg，浅昏迷，急性病容，查体不配合，问之不应答，全身皮肤尚干燥，已无流泪、流涕、流涎，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35厘米，对光反射稍迟钝，口中可闻及刺鼻的大蒜味，颈软无抵抗，肝颈征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，未闻及心脏杂音及额外心音；腹部、神经系统阴性。5.急查胆碱酯酶活力为：10单位。急查电解质示：钾3.5mmol/l，钠135mmol/l，氯96.8mmol/l，钙1.43mmol/l。凝血常规正常。急查血常规示：白细胞22.13×109/l，中性粒细胞95.11%，淋巴细胞2.52%。入院快速血糖11.2mmol/l。

初步诊断：1.急性有机磷农药中毒 2.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症

诊断依据：1.女性，54岁，起病急，病程短。2.入院前4小时被家人发现卧倒在地，神志不清，气促，全身多汗，有流泪、流涕、流涎，四肢瘫痪，无抽搐，无大小便失禁，身旁见“敌敌畏”空药瓶，口中可闻及刺鼻的大蒜味。3.入院时查体：P：108次/分，神志不清，全身皮肤尚干燥，已无流泪、流涕、流涎，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35厘米，对光反射稍迟钝，口中可闻及刺鼻的大蒜味。4.急查胆碱酯酶活力为：15单位。急查电解质示：钾3.5mmol/l，钠135mmol/l，氯96.8mmol/l，钙1.43mmol/l。

鉴别诊断：1.其他农药中毒：如氨基甲酸酯类杀虫药或杀虫脒中毒，前者血胆碱酯酶活力降低但在1-2小时基本恢复正常，后者无血胆碱酯酶活力降低，可能性小，待患者配合时追问病史及找到“药瓶”可进一步排除。2.急性脑血管病：可有恶心、呕吐，多有神经系统的定位体征，口中无刺鼻的“蒜味”，可能性小，必要时予头颅CT进一步排除。3.癫痫急性发作：多伴抽搐、口吐白沫、舌咬伤等表现，患者无癫痫病史，不支持。4.中暑：患者发病时间为秋冬季节，气温不高，故不支持。

诊疗计划：1.内科护理常规、一级护理，暂禁食，吸氧，心电监护，监测生命征，

持续导尿，记尿量，注意神志、瞳孔变化。2.予“速尿”促进毒物排出，“氯解磷定”恢复胆碱酯酶活力，“阿托品”阻断乙酰胆碱作用，“奥美拉唑”预防应激性溃疡，“头孢哌酮舒孢坦纳”预防感染，“左卡尼丁”营养心肌及补液等治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人指导以上诊治。5.患者病情危重，其病程中可能出现的情况或并发症已告知病人家属（详见知情同意书），家属表示理解并积极配合治疗，嘱家属反复擦洗患者全身皮肤以防皮肤上排出的毒物重吸收。

关节痛原因待查大病历

现 病 史：缘于入院前3年无明显诱因出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，无晨僵，无畏冷、发热，无头晕、视物旋转，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛,无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无排泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地卫生院予对症治疗后症状好转（具体诊治不详）；3年来症状反复发作，入院前7天无明显诱因再次出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无畏冷、发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，今就诊我院门诊，拟“风湿病？”收住内科，本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚好，大小便如常。近月来体重无明显变化。

既 往 史：素健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肺结核、肝炎”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个 人 史：明溪县籍，农民，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚 育 史：适龄结婚，非近亲婚配，育有1女，孩子及爱人身体健康。

家 族 史：父母均健在，否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：68次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，四肢无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部稍充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无明显扩大，心率68次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，

震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，右腕关节内侧见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，无腕关节活动受限；双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、无明显活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱

二、三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

暂缺。

出院诊断： 初步诊断：多关节肿痛原因待查

关节痛原因待查首次病程

患者，陈培植，男性，45岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“反复多关节肿痛3年，再发7天”为主诉于20xx年11月10日11：00时步行入院。

本病特点：1.男性，45岁。2.入院前3年出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，无晨僵，就诊于当地卫生院予对症治疗后症状好转；3年来症状反复发作，入院前7天再次出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无畏冷、发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛。3.既往史无特殊。4.查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率68次/分，节律整齐，未闻及心脏杂音及额外心音；腹平、软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，右腕关节内侧见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，无腕关节活动受限，双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、无明显活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未发现阳性体征。

初步诊断：多关节肿痛原因待查

拟诊讨论：男性，45岁，反复多关节肿痛3年，再发7天，查体可见右腕关节内侧见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀，需考虑以下疾病：1.风湿性关节炎：多为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，暂不能排除，查ASO、RF有助于诊断。2.类风湿性关节炎：轻中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，关节功能障碍，晨僵明显，部分患者有类风湿结节，类风湿因子阳性，X线出现凿孔样缺损少见，暂不能排除，关节X线片及类风湿因子检查有助于诊断。3.痛风：多见于中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现，在诱因基础上，突然关节炎发作或尿酸结石发作，查血尿酸增高可确诊，亦有可能，查血尿酸有助于诊断。4.系统性红斑狼疮：有部分患者因手指关节肿痛为首发症状，关节外症状有碟形红斑、脱发、蛋白尿等较突出，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。5.化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊液可培养出细菌，后者有外伤史，可能性小，暂不考虑。

诊疗计划：1.内科护理常规，清淡饮食，监测血压。2.予“丹参酮”改善循环及止痛治疗，根据病情变化随时调整治疗方案。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.病情已告之患者及家属，家属表示理解并积极配合治疗。

痛风大病历

现 病 史：缘于入院前10年无明显诱因出现双侧膝关节及踝关节疼痛、肿胀、灼热感，以致无法穿鞋及行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，无发热，无头晕、视物旋转，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛,无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无排泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，就诊于我院门诊，查血尿酸明显高于正常，诊断为“急性痛风”，予“秋水仙碱”治疗后症状消失；此后症状反复发作，多次就诊于当地卫生院及我院门诊拟诊“痛风”，予“秋水仙碱”治疗后症状好转。入院前8天进食海鲜后再次出现双侧膝关节及踝关节疼痛，肿胀明显，以致行走困难，无发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，今复诊我院门诊，拟“痛风”收住内科，本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚好，大小便如常。近月来体重无明显变化。

患者7天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰少、色白、粘稠不易咳出，无咯血，无畏冷发热，无消瘦、乏力，无胸痛。

既 往 史：素健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肺结核、肝炎”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个 人 史：明溪县籍，农民，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚 育 史：适龄结婚，非近亲婚配，育有1女2男，孩子及爱人身体健康。

家 族 史：父母去世（死因不详），否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：37℃ P：86次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，双下肢足踝部稍浮肿，压之凹陷；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部稍充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无明显扩大，心率86次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，双下肢踝关节以下中度浮肿，右足跟部见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，双侧膝关节及踝关节稍肿胀、活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski

征阴性。

辅 助 检 查

暂缺。

出院诊断： 初步诊断：1.痛风

2.上呼吸道感染

3.高血压病待排

痛风首次病程

患者，罗宝生，男性，68岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“反复多关节肿痛10年，再发8天”为主诉于20xx年08月14日09：30时步行入院。

本病特点：1.男性，68岁。2.入院前10年反复出现双侧膝关节及踝关节疼痛、肿胀、灼热感，以致无法穿鞋及行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，多次就诊于当地卫生院及我院门诊拟诊“痛风”，予“秋水仙碱”治疗后症状好转。入院前8天进食海鲜后再次出现双侧膝关节及踝关节疼痛，肿胀明显，以致行走困难，无发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛。3.既往史无特殊。4.查体：T：37℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率86次/分，节律整齐，未闻及心脏杂音及额外心音；腹平、软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢踝关节以下中度浮肿，右足跟部见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，双侧膝关节及踝关节稍肿胀、活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未发现阳性体征。

初步诊断：1.痛风 2.上呼吸道感染 3.高血压病待排

诊断依据：1.男性，68岁。2.反复多关节肿痛10年，再发8天。3.查体：BP：140/80mmHg，双下肢踝关节以下中度浮肿，右足跟部见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，双侧膝关节及踝关节稍肿胀、活动受限。

鉴别诊断：1.继发性高尿酸血症或痛风：多见于儿童、青少年、女性和老年人更多见，高尿酸血症程度较重，40%患者24小时尿尿酸排出增多，肾脏受多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至发生急性肾衰竭，痛风性关节炎症状往往不明显或不典型，有明显的相关用药史。2.类风湿关节炎：轻中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显，血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线出现凿孔样缺损少见。3.化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊液可培养出细菌，后者有外伤史，两者血尿酸不高，关节囊液无尿酸盐结晶。4.假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累，血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。5.肾石病：高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现，继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高，纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石的性质。

诊疗计划：1.内科护理常规，低嘌呤饮食，监测血压。2.予“丹参酮”改善循环及止痛治疗，暂不予降尿酸治疗，待血尿酸回报调整治疗方案；患者受凉后咳嗽、咳痰，予“头孢克洛”抗感染，“氨溴索、棕色合剂”化痰止咳治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.病情已告之患者及家属，家属表示理解并积极配合治疗。

敌敌畏中度大病历

现 病 史：缘于入院前2小时在同妻子争吵后自服“敌敌畏”（具体量不详）后出现全

身大汗，流涕、流泪，频繁呕吐胃内容物，感上腹部烧灼样不适，畏冷，无腹胀、腹泻，无呕血、排黑便，无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无心悸、胸闷，无头晕、头痛，无二便失禁，无神志不清，家人得知后立即拨打我院急救电话，遂有救护车送入我院，门诊予洗胃、“阿托品”1mg静推、“阿托品1mg”“氯解磷定0.5g”肌注等处理后，遂拟以“有机磷农药中毒”收住我科；本次发病以来，精神状态欠佳，未进食及睡眠，二便未排。

既 往 史：既往素健。否认有“高血压病”“糖尿病”“冠心病”“脑中风”病史，否认有“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆石症”“胰腺炎”“消化性溃疡”病史，否认有“肺结核”“伤寒病”“病毒性肝炎”“血吸虫病”“疟疾”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个 人 史：明溪县籍，务农，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，烟龄40余年，日1包（20支），长期大量饮酒已40年，饮啤酒或饮水酒1000毫升/日，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚 育 史：22岁结婚，妻子素健，生育2子2女健康。

家 族 史：父母已故，死因不详，否认有家族遗传性及传染性疾病史。

体 格 检 查

T：36.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，平车入院，自主体位，查体欠合作，问之不应答；全身皮肤粘膜湿冷，无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，口中可闻及刺鼻的“蒜味”，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率90次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音；无脉搏短绌，周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；角膜反射、腹壁反射等生理反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征均未引出；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅 助 检 查

我院门诊（09-11-03）：①血常规示：WBC14.52X10~9/L,N:78.51%,L:14.32%；②凝血常规、肾功能、电解质大致正常；③血胆碱酯酶示：8单位。

出院诊断： 初步诊断：有机磷农药（敌敌畏）中毒

有机磷农药（敌敌畏）中毒首次病程

患者罗富全，男，63岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“自服‘敌敌畏’后大汗、呕吐2小时”为主诉于20xx年11月03日17：00时平车入院。

本病特点：1.男，63岁，既往素健。2.自服“敌敌畏”后大汗、呕吐2小时伴流涕、流泪，上腹部烧灼样不适，畏冷。3.查体：T：36.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，平车入院，查体欠合作，闻之不应答；全身皮肤粘膜湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，口中可闻及刺鼻的“蒜味”，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音；心、腹神经系统阴性。4.我院门诊（09-11-03）：①血常规示：WBC14.52X10~9/L,N:78.51%,L:14.32%；②凝血常规、肾功能、电解质大致正常；③血胆碱酯酶示：8单位。

初步诊断：有机磷农药（敌敌畏）中毒

诊断依据：1.男，63岁，既往素健。2.自服“敌敌畏”后大汗、呕吐2小时伴流涕、流泪，上腹部烧灼样不适，畏冷。3.查体：急性痛苦病容，平车入院，查体欠合作，问之不应答；全身皮肤粘膜湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，口中可闻及刺鼻的“蒜味”，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。4.我院门诊血胆碱酯酶降低。

鉴别诊断：1.急性胃炎：可有频繁呕吐、流泪的症状，但多无全身大汗，血胆碱酯酶正常，故不支持。2.中暑：多在暑热天气和无风的环境下发生，现为秋冬季节温度低、风大故不支持。3.其它农药中毒：口中无“蒜味”，且血胆碱酯酶正常，故不支持。

诊疗计划：1.一级护理，暂禁食，吸氧、心电监护、监测生命征、注意神志瞳孔变化、记出入量、病重通知。2.予胆碱酯酶复能剂“氯磷定”、抗胆碱剂“阿托品”解毒，“奥美拉唑”预防应激性溃疡，及补液、防治并发症及对症治疗。3.完善相关检查。4.请上级医师指导治疗。5.已向病人及家属告知病情，其表示理解并配合治疗。