住 院 病 历 姓名：王建国 工作地址：莲峰镇蒲河村一社33号

性别：男性 家庭住址：莲峰镇蒲河村一社33号 民族：汉 入院日期：2014-03-27 10:20Am 年龄：6 0岁 记录日期：2014-03-27 10:20Am 婚否：已婚 病史陈述者：患者 职业：农民 可靠程度：可靠

主 诉：反复咳嗽、咯痰10年，加重半月。 现病史：患者自诉于入院前10年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1年后，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾在县医院住院治疗，诊断均为“慢性支气管炎”。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，上述不适症状消退。于本次入院前半月，再次出咳嗽、咯痰、气短，下肢浮肿等症状，为求进一步明确诊治，遂来我院就诊，门诊检查后以“慢性支气管炎”收住入院。患者自发病以来神志清楚，精神欠佳，食欲、睡眠欠佳，无恶心、呕吐，无腹疼、腹泻，大小便如常，体重

无明显变化。 既往史：平素身体健康。否认有结核、肝炎等传染病史。否认有结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史。无特殊食物及药物过敏史。按

期预防接种。 1

个人史：生于原籍，未到过疫区，无疫源地接触史，无不良嗜好。无重大精神创伤史。

婚姻生育史：24岁结婚，生育2子1女，子女及妻子均体健。 家族史：父母已故，非近亲结婚，否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体 格 检 查 T：37.8℃ P：90分 R：22分 BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，神可。自由体位、扶入病房、问答切题、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、斑及蜘蛛痣，舌质紫暗，苔白腻、脉沉迟。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染、下垂，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓对称，外耳道无异常，内耳无液体流出，乳突无压痛；鼻外形如常，无鼻塞、流涕，鼻窦无压痛；口唇轻度发苷，牙龈无溢胧及出血，舌体居中，口腔无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，胸壁未见静脉曲张、蜘蛛痣等，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动最强点在左胸第五肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动有力轻度弥散，心前区未触及细震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，中上腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，未扪及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。肛门级外生殖器未检查。脊柱无畸形， 四肢各关节双侧对称，无畸形，活 2

动自如，肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：口唇轻度发苷。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及湿罗音。

器械检查及实验室检查：血常规示：WBC 7.0×109 /L，L% 68.2% ，Plt 158×109 /L。 尿常规示未见明显异常。

病历摘要：

患者王建国，男性，60岁，农民。患者于入院前10年起，每遇发

作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1年后，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾在县医院住院治疗，诊断均为“慢性支气管炎”。经相关药物治疗后，上述不适症状消退。又于前半月前，再次出咳嗽、咯痰、气短，下肢浮肿等症状，为求进一步明确诊治，遂来我院就诊。查体：口唇轻度发苷。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及湿罗音。实验室检查：血常规示：WBC 7.0×109 /L，L% 68.2% ，Plt 158×109 /L。 尿常规示未见明显异常。

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入院诊断：慢性支气管炎

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

医师签名：

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2014-03-27 11:26Am 首次病程记录 患者王建国，男性、住甘肃省莲峰镇蒲河村一社33号。因“反复咳嗽、

咯痰10年，加重半月”以“慢性支气管炎”收住入院。 患者自诉于入院前10年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1年后，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾在县医院住院治疗，诊断均为“慢性支气管炎”。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，上述不适症状消退。于本次入院前半月，再次出咳嗽、咯痰、气短，下肢浮肿等症状，为求进一步明确诊治，遂来我院就诊，门诊检查后以“慢性支气管炎”收住入院。患者自发病以来神志清楚，精神欠佳，食欲、睡

眠欠佳，无恶心、呕吐，无腹疼、腹泻，大小便如常，体重无明显变化。 体 格 检 查 T：37.8℃ P：90分 R：22分 BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，神可。自由体位、扶入病房、问答切题、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、斑及蜘蛛痣，舌质紫暗，苔白腻、脉沉迟。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染、下垂，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓对称，外耳道无异常，内耳无液体流出，乳突无压痛；鼻外形如常，无鼻塞、流涕，鼻窦无压痛；口唇轻度发苷，牙龈无 5

溢胧及出血，舌体居中，口腔无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，胸壁未见静脉曲张、蜘蛛痣等，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动最强点在左胸第五肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动有力轻度弥散，心前区未触及细震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，中上腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，未扪及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。肛门级外生殖器未检查。脊柱无畸形， 四肢各关节双侧对称，无畸形，活动自如，

肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断：慢性支气管炎

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

医师签名：

诊断依据：

1、主因“反复咳嗽、咯痰10年，加重半月”以“慢性支气管炎”收住

入院

2、查体：口唇轻度发苷。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及湿罗音。

3、实验室检查：血常规示：WBC 7.0×109 /L，L% 68.2% ，Plt 158 6

×109 /L。 尿常规示未见明显异常。 鉴别诊断:

1.支气管哮喘：发作时伴有哮鸣音的呼吸困难，发作性胸闷、气短活咳嗽。体查时可见胸部过度充气，闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音。

2.支气管扩张：发病早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可于下胸部、背部闻及固定而持久的较粗湿罗音，有时

可闻及哮鸣音。可有杵状指。 诊疗计划：

1.化验三大常规，心电图，必要时拍胸片检查 ；

2.给予扩张支气管、抗炎、止咳、化痰、脱水、吸氧等对症支持治疗。 医师签名：

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病程记录 2014-03-28 08:30Am

院长李永明查房记录

患者入院后，积极完善相关检查，并给予氨茶碱 0.25mg、青霉素 480万U、氨溴索 30ml、甘露醇 250ml、氨基酸 250ml静脉注射治疗。今晨查房见患者，一般状况欠佳，病情平稳，诉咳嗽、咯痰、气短、下肢浮肿等不适症状较前稍有好转，食欲睡眠欠佳，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：BP:126/84mmHg，口唇轻度发苷。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及湿罗音。今晨请院长李永明查房，听取汇报后同意上述治疗方案。故继续给予同前治疗，观病情变化，必要时调整治疗方案。

医师签名： 2014-03-29 09:00Am 药房主管王育林查房记录 患者病情平稳，诉头晕、疼痛、耳鸣等不适症状好转。一般状况良好，睡眠可，二便自解，饮食良好，今晨请药房主管王育林查房，听取汇报后

嘱咐：无配伍禁忌， 治疗同前，故继续同前治疗，续观病情变化。 医师签名： 2014-03-30 08:40Am 8

今晨查房，患者病情平稳，自诉咳嗽、咯痰、气短、下肢浮肿等不适症状缓解，食欲睡眠欠佳，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：口唇发苷明显缓解。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺湿罗音有所减轻。继续给予同前治疗，观病情变化。

医师签名： 2014-04-01 08:20Am 查房见患者，自诉咳嗽、咯痰、气短、下肢浮肿等不适症状较前明显缓解，食欲睡眠尚可，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：口唇发苷缓解。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺湿罗音减轻。继续给予同前治疗，观病情变化。

医师签名：

2014-04-03 08:23Am 今晨查房，患者病情平稳，自诉咳嗽、咯痰、气短、下肢浮肿等不适症状明显缓解，食欲睡眠尚可，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：口唇无发绀。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺湿罗音减轻。继续给予同前治疗，观病情变化，必要时调整治疗方案。 医师签名：

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2014-04-05 09:00Am 查房见患者，自诉咳嗽、下肢浮肿等不适症状较前明显缓解，无气短、咯痰等不适症状。食欲睡眠尚可，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：口唇发苷缓解。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺湿罗音减轻。继续给予同前治疗，观病情变化。

医师签名：

2014-04-07 08:23Am 今晨查房，患者病情平稳，自诉咳嗽缓解，下肢浮肿消退，食欲睡眠尚可，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：口唇无发绀。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺湿罗音减轻。继续给予同前治疗，观病情变化。

医师签名：

2014-04-09 09:10Am

院长李永明查房记录

查房见患者，自诉无咳嗽、咯痰、气短、下肢浮肿等不适症状。食欲睡眠尚可，大小便色量如常，余无其他不适主诉。查体：口唇无发苷。桶状胸，双侧对称、无异常活动及反常呼吸运动，无压痛，呼吸运动对称，两肺语颤无增减，叩诊双肺清音，听诊呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰 10

音及哮鸣音。继续给予同前治疗，观病情变化。今晨请院长李永明查房后示：患者病情恢复，可近期出院回家调养。继续给予同前治疗。

医师签名：

2014-04-10 11:30Am 出院小结 患者患者王建国，男性，60岁，已婚，家住甘肃省莲峰镇蒲河村一社33号。因因“反复咳嗽、咯痰10年，加重半月”于20xx年03月27日以“慢性支气管炎”收住入院。住院天数共计14天，

入院后积极完善，给予扩张支气管、抗炎、止咳、化痰、脱水、吸氧等对症支持治疗后，现患者无咳嗽、咯痰、气短、下肢浮肿等不适症状。今晨查房后患者及其家属要求出院静养，经请示院长批准后准予今日出院 。

出院诊断：慢性支气管炎

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

出院医嘱：

1、按时服药，定期复查；

2、注意休息，加强体育锻炼；

3、按时接种流感疫苗，门诊随诊。 医师签名： 11