成 都 高 新 平 康 医 院

入 院 记 录

姓 名： XXX

性 别： 男

年 龄： 64岁

民 族： 汉

婚 姻： 已婚 籍 贯： 高新区XXXX路300号 职 业： 退休机修工 入院日期： 2012-2-16 17:00 记录日期： 2012-2-16 17:30 病史叙述者： 患者本人

主 诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，机修工已退休，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，退休，吸烟30+年，10支/天；酗酒20+年，100g/天。

婚育史：26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。

体 格 检 查

T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻

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窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味，口唇干燥，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及肿大。肾区及各输尿管移行区无叩压痛。肠鸣音3-4次/分，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形。四肢活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器未见异常。神经系统：深浅感觉、及反射正常，肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无共济失调。步态正常，Hoffmann征，Babinski征，kerning征阴性。

专 科 检 查

咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅 助 检 查

暂缺。

初步诊断：

1、慢性支气管炎急性发作

2、慢性阻塞性肺气肿

3、高血压病

4、急性扁桃体炎

医生签名：

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2012-2-16 17:30 首 次 病 程 记 录

患者XXX，男性，64岁，已婚，机修工退休。因“反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发

热1-天”入院于2012-2-16 17:00入院。 病例特点：1、患者老年男性；2、起病较急，病程较短。3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

4、查体：T38.2℃ BP 170/90mmHg。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎 诊断依据：1、患者老年男性；2、起病较急，病程较短；3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

4、有高血压家族史。5、查体： T38.2℃ BP 170/90mmHg。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

鉴别诊断：肺结核：该病患者主要表现为咳嗽、咳痰，多为干咳，常有痰中带血，伴发热，多为低热，午后热，可有胸痛，好发于青少年，抗生素抗感染常务好转，其痰培养和胸片可将其进一步鉴别。 肺癌 该病好发于中年人，多有抽烟病史，主要表现为咳嗽、咳痰，常为干咳，可咳血，常有胸痛，其胸片或CT可将其鉴别。

诊疗计划：1.内科护理常规 二级护理。

2.抗感染：注射用头孢西丁2.0g ivdrip bid ；左氧氟沙星注射液100ml ivdrip bid。

3.祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg ivdrip qd。

4.对症治疗：利巴韦林注射液 0.4g ivdrip qd，西咪替丁0.2g tid,重感灵片4片

tid，硝苯地平缓释片10mg qd,布洛芬缓释胶囊0.3g bid。

5.检测血压。

6.做血常规、小便常规、大便常规、肝功、肾功、两对半、血脂、血糖、电解质、

C-反应蛋白、心肌酶谱、凝血四项、心电图、腹部彩超等相关。

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医师签名：

2012-02-17 8:50 主治医师查房记录

XXX主治医师查房记录如下1、老年男性；2、起病较急，病程较短；3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。4、体格检查： T38.2℃ P 87 次/分 R 20次/分BP 175/92mmHg 。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。5.辅助检查：暂缺。根据病史体征及相关检查诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎。鉴别诊断：肺结核1潮热、盗汗、低热、乏力、偷咳。2胸痛肺部有啰音。3结核菌素试验强阳性，痰菌试验阳性。4肺部X片可明确诊断。XXX主治医师指出：继续1.内科护理常规 二级护理。2.抗感染：注射用头孢西丁2.0g ivdrip bid ；左氧氟沙星注射液100ml ivdrip bid。3.祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg ivdrip qd。4.对症治疗：利巴韦林注射液 0.4g ivdrip qd，西咪替丁0.2g tid,重感灵片4片 tid，硝苯地平缓释片10mg qd,布洛芬缓释胶囊0.3g bid。5.检测血压。

医师签名 2012-02-18 9:00 xxx副主任医师查房记录

XXX副主任医师查房记录如下1、老年男性；2、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。3、患者诉咳嗽、咯痰减轻。4、体格检查 T 37.6 ℃ P 76次/分 R 19 次/分 BP 180/90mmHg，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。5.辅助检查：小便常规正常；肝肾功：AST46.1U/L R-GT284.5U/L T-Bil28.5umol/L D-Bil9.8umol/L IBIL18.7umol/L UA505.6umol/L K3.21mmol/L。血常规示：LYM#0。4 109/L LYM%6.9% GRN%89.8% RBC4.251012/L PDW23%。腹部彩超示脂肪肝，肝内团块，性质待定，胆囊息肉样变，前列腺钙化灶。根据病史体征及相关检查诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎。诊断明确，补充诊断5、脂肪肝6胆囊息肉7、前列腺钙化灶。鉴别诊断：

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肺结核1潮热、盗汗、低热、乏力、偷咳。2胸痛肺部有啰音。3结核菌素试验强阳性，痰菌试验阳性。4肺部X片可明确诊断。XXX副主任医师指出：继续1.内科护理常规 二级护理。2.抗感染：注射用头孢西丁；左氧氟沙星注射液。3.祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液。4.对症治疗：利巴韦林注射液，西咪替丁，硝苯地平缓释片,布洛芬缓释胶囊。5.停用重感灵片，其余治疗不变。

医师签名

2012-2-19 9:00

患者觉咳嗽减轻，痰量减少。查体T37.2°C P 76次/分 R 19次/分 BP 120/75mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体I°肿大，胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率76次/分，律齐，腹软，无压痛，无肌紧张，余未见异常。今日测空腹血糖示8.1mmol/L，因第一次查出患者血糖高，故不作处理，检测血糖，治疗药物不变，观察病情变化。

医师签名

2012-2-20 9:00

患者觉咳嗽咯痰明显减轻。查体T36.7°C P 85次/分 R 20次/分 BP 170/99mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体I°肿大，胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，无肌紧张，余未见异常。心电图示正常窦性心律，左心室肥大可能，T波改变（低平）。测空腹血糖示9.0mmol/L。今日1停盐酸氨溴索葡萄糖注射液，停西咪替丁及布洛芬缓释胶囊。2改硝苯地平缓释片10mg qd为10mg bid。3改清淡饮食为糖尿病饮食，检测血压q8h，嘱其病人食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果。忌食用葡萄糖、甘蔗、蜜糖及其糖制品。4限制饮酒5复查心电图。

医师签名

2012-2-21 9:00

今日患者空腹血糖8.5mmol/L，再次嘱其患者食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果。忌食用葡萄糖、甘蔗、蜜糖及其糖制品，限制饮酒。治疗药物不变，继续观察病情变化。 医师签名 2012-2-22 11:10 XXXX副主任医师查房记录

XXX副主任医师查房后指出：1、老年男性。2、患者因“反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏

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力、发热1-天”入院。现患者觉咳嗽减轻，痰量减少。3、查体T36.4°C P83次/分 R 20次/分 BP 150/90mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率83次/分，律齐，腹软，无压痛，无肌紧张，余未见异常。4、测空腹血糖示7.6mmol/L，餐后2小时血糖示8.1mmol/L。根据病史体征辅助检查诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎5、脂肪肝6胆囊息肉7、前列腺钙化灶。诊断明确，补充诊断：糖尿病。诊疗计划：1、改注射用头孢西丁2.0g ivdrip qd ；左氧氟沙星注射液100ml ivdrip qd。2、停测早中晚餐前血糖。3、嘱其患者食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的

水果。忌食用葡萄糖、甘蔗、蜜糖及其糖制品，限制饮酒。其余治疗不变，继续观察病情变化。 医师签名

2012-2-23 10:00

患者觉咳嗽咯痰明显减轻。查体T37.1°C P78次/分 R18次/分 BP 14693mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率78次/分，律齐，腹软，无压痛，无肌紧张，余未见异常。患者空腹血糖8.5mmol/L，2012-2-22血常规示：LYM% 16.6% GRN%79.6% RBC5.931012/L。今日复查心电图、肝功肾功、血脂、血糖、电解质。治疗药物不变，继续观察病情变化。

医师签名

2012-2-23 11:10

患者10:40餐后血糖11.8mmol/L，复查心电图示心电图示正常窦性心律，左心室肥大可能，

ST-T波改变（轻度），QTc延长。嘱其患者食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果。 医师签名

2012-2-25 9:00

患者偶有咳嗽，无咯痰。查体：T36.9°C P76次/分 R18次/分 BP108/74mmhg。神志清楚，精神好，查体合作，发育正常，营养中等。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓血分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率76次/分。于2012-2-24肝肾功R-GT268.5U/L T-Bil23.5umol/L D-Bil8.5umol/L IBIL15.0umol/L UA471.9umol/L APOB0.53g/L GLu6.97mmol/L

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K3.48mmol/，较入院有所降低。于今日患者病情好转，要求出院。

医师签名

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第二篇：支气管炎病历

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入 院 记 录

科： 床位： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 住址：

入院日期 病史采集日期 病史陈述者

病史叙述者：患儿母亲

主诉：咳嗽、喘息1天.

现病史：患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无外伤、输血及手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。

个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史，2月抬头，6月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当。

家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询。

体查： 体温37.1℃（肛） 脉搏120次/分 呼吸28次/分 体重7.5kg 发育正常，营养中等；神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

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辅助检查：WBC:8.10x10?9/L PLT: 261 x 10?9/L L:80.64％ N：10.54％ 入院诊断：喘息性支气管炎

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首 次 病 志

姓名： 住院号： 时间：

1.病例特点：

（1） 中年 性， 岁，病程 天。

（2） 临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院。

（3） 既往史：体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。否认冶游史。

（4）体格检查：BP：120/80mmHg T:37.0℃ P :85次/分 R:20次/分， 发育正常，营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作。全身皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆，直径3mm，调节及对光反射灵敏。外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无发绀，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈。胸廓两侧对称无畸形。双侧呼吸音增粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心界不大，心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心界不大，触无震颤，心率85次/分，律齐，心音低钝，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形活动正常，肛门及外生殖器物异常。膝反射正常，巴，布，克氏征阴性。双下肢不肿。

（5）辅助检查: ECG；ECG：正常

2. 拟诊讨论：

(1)诊断依据：1）反复胸痛一周，加重伴气促

2）既往体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒

物接触史。

3）查体：BP：120/80mmHg T:37.0℃ P :85次/分 R:20次/分。

2、入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎

3.病例分型：C型。

4.诊疗计划：（1）完善相关检查。

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（2）抗感染、抗病毒及对症支持治疗

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病 程 记 录

姓名： 住院号：

时间：

今日查房患者自诉胸痛较以前有明显好转，无明显咳嗽、咳痰，食纳可，大小便正常。查：BP：120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，鲁主任看完病人后指示：据目前症状、体查及辅助检查诊断方面考虑：右下肺肺炎并胸膜炎，治疗方面积极予以抗感染及对症支持治疗，密切注意病情变化，告知家属病情危重性及并发症，以上指示已执行。

医师签名：

时间：

今日查房患者自诉昨晚约2时许又出现胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后缓解，余其他不适，食纳可，大小便正常。查：查：BP：120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，肾功能正常，血沉，抗结核抗体阴性，今日治疗方面继以对症支持治疗。

医师签名：

时间：

今日查房患者自诉无明显胸痛，但感气促加重，食纳可，大小便正常。查：BP：110/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。今日早上胸片结果示：胸水较以前有明显增多，今日加用抗痨药物继续治疗。

医师签名：

时间：

今日查房患者自诉无明显不适，食纳可，大小便正常。查：BP：120/70mmHg 第 5 页 共 7 页

右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。昨日早上胸片结果示：胸水较以前有明显吸收，故加用抗痨药物继续有效，今日继以对症支持治疗。

医师签名：

第 6 页 共 7 页

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出 院 记 录

姓名：

入院日期：

出院日期：

住院天数：

入院诊断：

肺部感染并右侧胸膜炎。

住院经过：患者反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院。入院体查: BP：

120/80mmHg T:37.0℃ P :85次/分 R:20次/分，神清，精神可，颈静脉无充盈。右下肺呼吸音稍低，未闻及啰音，心率85次/分，律齐，心音可，无杂音。住院经过：患者入院积极予以抗感染治疗5天后复查胸片，结果示胸水较前有所增多，再予以加强抗痨治疗7天后复查胸片结果示明显好转，故考虑结核性胸膜炎的可能性大，患者要求今日出院，签字后予以办理出院手续，嘱其继续口服药物治疗，定期复查。

出院时情况： 一般情况好，咳嗽，气促有明显减轻 查：右下肺呼吸音仍稍低，

余（-）。

出院诊断：1.右侧胸膜炎 TB性？

出院后医嘱：1.注意休息，避免劳累及受凉。

2.继续治疗。

3.定期复查。

4.不适随诊。

医师签名：

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