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食品流通许可延续申请书

名　        称：　　　　　　　　　　        

经  营  场  所：　　　　　　　　　　        

经营单位负责人：　　　　　　　　　　        

申  请  日  期：　　　　　　　　　　        

宝鸡市陈仓区食品药品监督管理局印制

填报说明 

    

 1.食品流通许可延续申请需提供的材料如下：

①经营场所现场核查登记表；

②个体工商户营业执照副本复印件（个体工商户、企业名称预

先核准通知书）；

③经营场所的使用证明（房屋租赁合同和房、地产权权证明等

复印件）；

④与食品经营相适应的经营场所平面布局图；

⑤从业人员健康证明复印件；

⑥《食品安全安全承诺书》；

⑦食品安全知识培训考核审批表；

⑧《食品安全法》知识考试卷；

⑨延续前原《食品流通许可证》正、副本原件。

2.本申请书一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。

指定（委托）书

兹指定（委托）            （代表或代理人姓名）向食品药品管理机关办理                       （名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1. □同意   □不同意  核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2. □同意   □不同意  修改自备材料中的填写错误；

3. □同意   □不同意  修改有关表格的填写错误；         

4.  □同意   □不同意  领取《食品流通许可证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：                   

指定或者委托的期限：自       年  月   日至        年   月   日

指定代表或委托代理人签字：                                  

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话                      

                                  移动电话                     

指定（委托）人签字或加盖公章：

                                           年   月   日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖

章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在

□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可延续申请表

（此表仅限延续经营时间）

换发《食品流通许可证》情况登记表

注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

《食品流通许可证》经营场所

现场核查登记表

名         称：　　　　　　　　　　　　　 　 

经营场所：　　　　 　　　　　　　　 　 

经营单位负责人：　　　　　　　　　　　　　　

核查日期：　　　   年　     月　     日

宝鸡市陈仓区食品药品监督管理局印制

使 用 说 明

1.本核查表适用于对申请、变更或延续《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。

2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。　　　

3.核查评价意见的确定标准：不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。

4.核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。

5.核查人员应如实填写本核查表中的内容。

6.本表一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。

                  设备清单

1、 □柜台         组

2、 □货架         组

3、 □台秤         台

4、 □电子称       台

5、 □冰箱         个

6、 □冰柜         个

7、 □保鲜柜       组

8、 □冷藏柜       组

9、 □电脑         台

10、□写字台       个

11、□灭蝇灯       个

12、□POS机        台

13、防鼠防虫设备、工具（请注明）：                   

14、防尘设备、工具（请注明）：                      

15、其它设备、工具（请注明）：                      

                                                    

 

第二篇：表1：食品流通许可申请书

附件三：

食品流通许可申请书

名 称：

申请日期：

填报说明

1、主体类型按照注册登记的企业类型或者个体工商户、农民专业合作社填写。

2、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户本人；⑥农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。

3、名称应当与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址。

6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

食品流通许可申请表

负责人、食品安全管理人员名录

负责人、食品安全管理人员身份证件复 负责人、 食品安全管理人员身份证件复印件 印件粘贴处 粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复 印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复 负责人、 食品安全管理人员身份证件复印件 印件粘贴处 粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复 印件粘贴处注：如本页不够粘贴，可复印使用。

经营场所证明

核发《食品流通许可证》情况

一次性（补正）告知记录