护士变更注册申请审核表

*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项

注：本表一式两份，一份留原注册部门，另一份留拟执业机构所在地的注册部门

 

第二篇：护士变更表格申请表

护 士 变 更 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗

卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身彩照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年 月 日

4．申请人签名

护士执业注册材料审核表

护士变更执业注册提交申请材料

说明：护士执业变更，不论是省内变更、入省变更（指外省注册后调入本省的），还是军队（武警）转入地方变更的，均以拟执业单位所在地为准，需向拟执业单位所在地的市级卫生行政部门提交申请。

变更注册材料：

1、填写完整的《护士变更注册申请审核表》1份；

2、申请人身份证复印件；

3、《护士执业证书》原件；

4、拟执业单位聘用证明；

5、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；

6、《护士执业注册材料审核表》。

咨询电话：85868120