实验室资质认定

申请书

金秀瑶族自治县建筑材

实验室名称（盖章） ：

料检测有限责任公司

主管部门名称（盖章） ： 金秀瑶族自治县住房和城乡建设局 申 请 日 期： 20xx年2月28日

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：

地址： 广西来宾市金秀县金秀镇秀水西巷33号

邮编：545700 传真： E-mail：

负责人：赵兰静 职务：主任 电话：6212275 手机：139xxxxxxxx

联络人：苏院生 职务： 电话：6212275手机：180xxxxxxxx

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：

邮编： 传真： E-mail

负责人： 职务： 电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址： 广西来宾市金秀县金秀镇民安路11号

邮编： 传真： E-mail

负责人： 职务： 电话：

1.4 实验室设施特点：

固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

2.2计量认证＋授权

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

2.3计量认证＋验收

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号： 证书有效截止日：

授权证书编号： 证书有效截止日：

验收证书编号： 证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：9名

中级专业技术职称5 名，占55 ％；初级专业技术职称4名，占45％；

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：100 万元；

仪器设备总数： 台（套）

产权状况： 自有■100 % 租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积 m2

检测室面积：240 m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积：2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。

附表2.1：授权签字人申请一栏表

附表2.2.授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

6.1典型检测报告（1份） □

6.2质量手册（1份） □

6.3程序文件（1套） □

6.4其它证明文件：

6.4.1独立法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查） □

6.4.2非独立法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件 □

法人授权文件 □

实验室设立批文 □

最高管理者的任命文件 □

6.4.3固定场所证明文件(适用时) □

6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） □

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） □

6.4.6管理体系内审、管理评审记录

6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）

□ □

7.希望评审时间： 年 月 日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等

相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

实验室被授权人签名：

（非法人实验室填此项）

日期： 日期：

附表1：

申请资质认定检测能力表

①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有

参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：

注：申请人每人填写一张。

附表3：

组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。 10

 

第二篇：示范文本-实验室资质认定(计量认证)申请书

示范文本

实验室资质认定

申请书

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第   页，共   页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：××有限责任公司试验室                                             

地址：      ××市×××路40号                                             

邮编：530011    　传真：1234567       E-mail： abc@163.com

负责人：×××  　职务：主任   电话：1234567   手机： 123456789

联络人：×××    职务：主任   电话：1234567 手机：123456789

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

                                                       

地址：                                                 

邮编：        传真：          E-mail：

负责人：      职务：           电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

                                                       

地址：                                                 

邮编：       传真：            E-mail：

负责人：     职务：            电话：

1.4 实验室设施特点：

固定√        临时 □          可移动□       多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□      事业法人□     企业法人√       其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□      事业法人□     企业法人 □      其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次√         扩项□         复查□        其他□

2.2计量认证＋授权

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.3计量认证＋验收

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号：                 证书有效截止日：

授权证书编号：                     证书有效截止日：

验收证书编号：                     证书有效截止日：

                                   

3.申请资质认定的专业类别：

金属钢材

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：15 名

高级专业技术职称  1 名，占 7 ％；中级专业技术职称  7 名，占 47 ％；

初级专业技术职称  6  名，占 40 ％；其他 1   名，占 7  %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值： 90  万元；   

仪器设备总数： 100 台（套）

产权状况： 自有√ 80 %    租用√  20  %     合资□    % 

4.3实验室总面积  700 m2

检测室面积： 350  m2  温恒面积： 100  m2 户外检验场地面积： 50  m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。

附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

                          

7.希望评审时间：20×× 年  ××月  ×× 日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：××        日期：20×× 年  ××月  ×× 日

实验室被授权人签名：              日期：        年      月      日

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：××  

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：   ××工程检测有限责任公司                         

注：申请人每人填写一张。

附表3：

组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的画出本机构内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接、间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此面的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

第  1 页，共 1 页

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：××市×××路40号                                                                                 第 1 页，共 1 页

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。