自愿不购买广西北部湾城镇居民基本医疗保险

申请书

学生姓名： 身份证号码：

学生电话： 家长电话：

申请不购买基本医疗保险日期：_____年__ _ 月__ _ 日

本人由于xxxxx的原因，经我的家长XXX同意，自愿不购买2014——2015学年广西北部湾城镇居民基本医疗保险，若发生意外，我承诺不接受广西北部湾城镇居民基本医疗保险的理赔，后果和责任由本人承担。

申请人（签字、摁手指印）：

家长姓名：

日期： 年 月 日

 

第二篇：自愿放弃学生平安保险承诺书

自愿放弃学生平安保险承诺书

家长学生就读班级家庭住址本人符合购买学生平安保险的条件,由于个人原因,本人自动放弃学生平安保险,因此产生的一切后果由本人承担.本人现承诺:

1、 放弃参加学生平安保险的一切法律后果由本人负责。

2、 本人保证以后不以任何方式就学生平安保险向学校提出

任何权利主张。

3、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相

应的法律责任。

承诺人签字：

身份证号码：

身份证住址：

年 月 日