附件1
换发《药品经营许可证》申请表
申请企业(盖章):
办公电话:
传真电话:
邮政编码:
联 系 人:
申请日期: 年 月 日
填 报 说 明
1、本申请表中的封面、表一、表二的内容由企业按实际情况打印填写;
2本申请表中表三的内容由检查组现场检查核实后填写,被检查企业意见由企业填写,检查意见审核由市局认证中心填写。
3、本申请表零售(零售连锁)企业填报一式二份(市、县区级食品药品监督管理局各一份)。
4、本申请表中表四的内容由县区食品药品监督管理局填写。
5、本申请表中表五的审批意见分别由市食品药品监督管理局签注。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
企 业 基 本 情 况(企业填写)
表二
所 属 经 营 单 位 情 况
填报企业:(盖章)
表三
现 场 检 查 情 况(检查组填写)
表四
初 审 意 见(县区局填写)
表五
审 批 意 见(市局填写)
药 品 零 售 企 业
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填 报 说 明
一、内容填写应准确。
1、 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写,并加盖企业公章。
2、 第三页的企业基本情况由申请单位填写,内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目,均以《药品经营许可证》上的内容为准;经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。
“核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围,而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围,则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。
企业换证自查报告填写不下可另附页(附页上加盖企业公章)。
3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。
三、报送材料应附以下材料:
1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件;如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的,还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。
2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件(企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件;其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件;其中全体人员情况表填写应真实、完整,并与所报材料相符)。
四、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。
五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。
六、申报材料应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企 业 基 本 情 况
注:此页由申请单位填写。
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