农村医疗救助定点医疗机构

服 务 协 议 书

甲方：

乙方： (定点医疗机构)

为了规范定点医疗机构服务行为，保障农村困难群众基本医疗权益，实现医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的规范衔接，实现平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的医疗救助机制，提高医疗救助管理水平和医疗救助社会效益，根据《关于开展城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作的通知》（长政办〔2012〕131 号）文件精神，依据乙方现有条件和服务管理水平，甲方确定乙方为“长垣县农村医疗救助定点医疗机构”（以下简称定点医疗机构）。经双方协商达成以下协议：

第一章 总 则

第一条 甲、乙双方应认真贯彻执行各级政府关于农村医疗救助政策和规定。

第二条 甲、乙双方加强对定点医疗机构内部的管理，规范医疗行为，提高服务水平，为农村医疗救助对象提供满意的医疗服务。

第二章

第三条 甲方责任

（一）督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满双方的权利、责任和义务

足医疗救助对象的医疗需求，提高医疗救助满意度，对其服务质量有检查和监督的权利。

（二）重视乙方的合理化建议和意见，改进工作方法，提高管理水平。

（三）有责任对乙方的计算机软件和网络实行维护，及时排除网络故障，确保网络正常运行。

（四）对乙方上报的医疗救助对象住院治疗费用同步结算报表进行严格审核，根据资金使用情况及时拨付救助资金，确保乙方正常工作的开展。

（五）定期对乙方的处方、病历、#5@p等进行随机抽查。对违规收费、虚开#5@p、医患串通等骗取医疗救助金的，除追回损失资金外，并根据情节轻重按有关规定给予处罚。

第四条 乙方责任

（一）服从农村医疗救助有关部门的监督和管理，积极做好农村医疗救助各项服务工作。

（二）加强内部管理，坚持“以患者为中心”的服务准则，督促本单位职工认真学习农村医疗救助的各项制度，熟练掌握和严格执行《关于开展城乡困难群众重特大疾病医疗救助工作的通知》（长政办〔2012〕131 号）文件精神的有关规定，为救助对象提供安全、快捷、方便的医疗服务。设立医疗救助服务窗口，明确一名领导负责本单位的农村医疗救助工作，并配备一名专(兼)职管理人员。

（三）在本单位醒目位置悬挂“长垣县医疗救助定点医院”标牌，设置“农村医疗救助宣传栏或公开栏”，宣传、公布农村

医疗救助的有关知识、政策，公布优质服务承诺内容和医疗费同步结算流程。

（四）救助对象在就诊时，乙方应进行身份和证件识别并认真细致诊断病情，对确认符合住院救助条件的及时办理相关手续，将患者的详细信息输入《长垣县农村医疗救助信息平台》。对不符合住院救助条件的要说明原因。

（五）严格掌握农村医疗救助对象的入院、转院、出院的医学标准，不得降低标准收住院病人；不得强留病人，延误病情；不得故意拖延住院时间增加医疗费用，严格控制住院医疗费用。

（六）乙方垫付一定数量的医疗费用资金，民政局审核无误后，会同财政部门及时拨付，每月25日—30日，将支付的医疗费用结算单及病人有关档案报县民政局审核。

（七）定点医疗机构有下列行为之一的，由县民政局取消定点医疗机构服务资格，并追回违规资金；构成犯罪的依法追究刑事责任。

1、为医疗救助对象提供与所患疾病无关的检查治疗和服务的；

2、不按规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

3、未经医疗救助患者同意，使用新型农村合作医疗规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的；

4、不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、

增加收费项目、分解收费项目、重复收费的；

5、将非医疗救助对象的医疗费用列入医疗救助资金支付范围，骗取医疗救助金的；

6、采取挂床住院、分解住院等手段骗取医疗救助金的；

7、伪造医疗救助文书骗取医疗救助金的；

8、对医疗救助工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响医疗救助工作正常进行的；

9、伙同他人骗取医疗待遇或医疗救助金的；

10、不认真验收救助对象的有关证件，为冒名就医者提供方便，造成医疗救助金流失的；

11、其他违反医疗救助管理规定骗取医疗救助金的行为。

第三章 违 约 责 任

（一）定点医疗机构违背医疗管理规范，管理不善，职责不明，监管不到位造成医疗救助金损失的，对乙方处以所救助金额的等额罚款。

（二）不执行医学标准或不顾自身业务水平和条件限制，任意截留病人造成的医疗纠纷而增加的医疗费用支出，由乙方承担。

(三)不认真审查就诊者身份证明或病情、伤情，导致非救助对象享受医疗救助造成医疗救助金损失的，除追回违约金额外，另对乙方处以救助金额二倍以上罚款。

（四）对编造虚假病历、证明、处方、#5@p或恶意串通造成

医疗救助金损失的，除追回违规金额外，另对乙方处以所救助金额五倍罚款。

本协议一试二份，甲乙双方各执行一份，有效期 壹年，自 年 月 日起生效。如无其他变化，本协议到期后自动顺延。因国家政策调整及省、市、县有关规定不再进行“同步结算”工作时，本协议即刻终止。

甲方： 乙方：

（盖章） （盖章）

甲方法定代表人： 乙方法定代表人：

协议日期： 年 月 日

 

第二篇：定点医疗机构协议书(20xx年)

新型农村合作医疗工作

协 议 书

甲 方：XXXXXXXX区新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙 方：

为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订《新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议：

一、甲方的权利和义务

一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。

二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。

三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力：

（一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。

（二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%，年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。

（三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。

（四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。

四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药品比例、实际补偿率、住院率等新农合运行情况进行通报，加强信息沟通，经验交流，促进工作。

五、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理化建议。

二、乙方的权利和义务

六、乙方应自觉遵守医疗服务的法律、法规和规章、制度，严格执行新农合的各项政策。对本单位的全体人员进行政策培训，使其掌握新农合政策；热情接待参合患者，准确进行新农合政策宣传，提供政策咨询和质优价廉、方便快捷、安全有效的医疗服务。

七、乙方应严格执行卫生、物价等部门规定的医疗服务和药品价格政策，接受卫生、物价、合管办等部门和区合作医疗监督委员会及参合农民的监督。在本机构的醒目位置悬挂新农合定点医疗机构的标牌，在门诊、病房等适当位置张贴新农合的基本政策、公示基本用药目录、新农合转诊程序、费用报销程序、咨询投诉电话、医疗服务项目收费标准和药品价格等，并向参合农民做好宣传解释工作。并设置“新型农村合作医疗政策宣传栏”、“意见箱”等，为广大农民宣传新型农村合作医疗的重要意义。

八、乙方要建立健全相关工作制度，规范工作程序，确定一名主要领导或分管领导负责新农合的管理、协调工作，指定科室或专人管理和经办参合农民报销业务，应安排不少于 2 名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。在办理参合患者出院手续的窗口，设立醒目的新农合即时结报标识。

九、乙方应及时调整医院信息管理系统，完成医院信息管理系统与新农合网络信息系统的对接工作，设置相应级别的新农合基本用药目录和服务项目目录等，全面实现参合患者就医信息专网管理，确保参合患者就医、补偿“一卡通”和医疗费用即时结报。并对参合患者的病历、处方等相关资料在适当位置予以标识，与其他参保形式和非参合患者相区别。

十、乙方接诊患者时要认真进行身份和证件识别，查看本人新农合卡、

身份证（或户口本）、当地新农合管理部门出具的转诊证明等资料，若所携带证件不足以证明其身份可联系参合患者所在地新农合管理机构予以核实。若由于乙方未严格查证患者参合身份导致冒名顶替、套取新农合基金，甲方有权拒付补偿资金（乙方承担），并按照有关规定进行处罚。 十一、严格执行逐级转诊制度，控制区外转诊率。除因急危重症及其他特殊情况需立即入院治疗者外（住院3天内必须回参合地合管办办理转诊手续），乙方应向符合转诊而未办理转诊手续的参合患者详细解释转诊制度，要求其回参合地合管办，先办理转诊，后收入住院；对于不符合转诊条件的患者和康复期病人要求其回参合地或区级医疗机构就诊、治疗。确保全区区外转诊率控制在10%以内（含未转诊）。若患者自愿留院接受治疗，乙方应要求患者签字，认可其拒绝履行“先办理转诊手续、后住院”的程序。相关单位一律不得为其补办转诊手续。患者只能享受《实施办法》和《补偿办法》规定的未转诊或非正常转诊的补偿待遇。

十二、严格掌握入出院指征。不得将能够在门诊治疗的病人收入住院，也不得将需要住院的病人留在门诊治疗；不得将已达到出院标准的病人继续住院治疗，也不得要求未达到出院标准的病人办理出院或门诊治疗。保障参合患者基本医疗服务的正当需求，拒绝患者的不正当要求。确保全区整体住院率控制在9%以内。对于连续住院时间明显过长、住院病人费用明显过高、短期内重复住院等情况，要及时向甲方书面报告，协助核查。 十三、乙方应根据参合患者病情，对症下药，因病施治，在用药及耗材上要遵循“能用口服的不用注射的，能用普通的不用贵重的，能用国产的不用进口的”的原则，降低医疗费用成本，控制医药费用的不合理增长。确保住院总费用增长控制在3%以内，次均费用控制在CPI增幅以内，政策范围外费用控制在总费用的15%以内，超出控制线的费用甲方每半年或一年从补偿款中扣除。

十四、严格按照《新型农村合作医疗基本药物目录》和《服务项目目录》的规定用药、服务。不得将新农合不予报销的药品和服务项目变更为可报销药品或项目，不得分解项目收费，不得自立项目收费，更不得滥收

费。 因病情需要必须使用《目录》外药品或项目的，应当告知病人或其家属，需经其签字同意，并在处方上注明自费或不予报销字样。市三级医疗机构目录外费用控制在20%以内；市二级医疗机构目录外费用控制在15%以内；区级医疗机构目录外费用控制在10%以内；乡镇级控制在5%以内。

十五、乙方医务人员应严格掌握大型设备检查的指征，能够使用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与本疾病诊疗无关的检查，也不得将非常规检查项目作为常规检查项目进行检查。因病情需要做大型检查的，应告知病人和/或家属此项检查纳入报销范围的标准，并经其签字同意，否则，因此所发生的费用由乙方承担。

十六、乙方对参合患者出院带药应严格控制带药量，一般急性病出院带药不得超过 3天用量，慢性病不得超过 7天用量。

十七、认真落实即时结报工作。在参合患者出院时，应对患者即时报销，并要求患者或其家属在审批表和结算单上签字认可。每月汇总装订新农合住院医药费用审批表、参合住院患者病情证明、费用清单（汇总单和一日清单）、正规住院#5@p原件、出院小结、转诊证明以及参合人员身份证、户口簿、新生儿出生证明、贫困特困优抚对象有效证件复印件等有效凭据，向甲方申报结算垫付费用。非即时结报病种应将以上有关资料和外伤患者病例复印件（加盖医院公章）提供给患者，以便患者办理相关手续使用。

十八、乙方要将门诊重症补偿工作作为“医疗保障惠民工程”的重点工作之一，加强领导，强化措施，确保把好事办好，实事办实。参合门诊重症患者在定点医疗机构治疗实行即时结报，参合农村居民仅需支付个人自付的医疗费用，新农合基金补偿费用由定点医疗机构先行垫付，定期与新农合经办机构结算。患者缴费结算时，必须在医疗费用#5@p和新农合门诊重症医疗费用结算单上签字、认可。

十九、乙方应主动配合甲方对参合患者就诊情况进行咨询、调查和处理，主动配合甲方对在院参合患者、本院服务行为的检查，及时提供相关

病历、处方等各种相关资料。

二十、乙方要为参合住院病人建立住院病历，记录清晰、准确、完整，住院病历应按卫生部规定和新的《医疗机构病历书写规范》的要求书写，并妥善保存备查。同时，要按照档案管理的要求，将参合患者报销补偿资料妥善保管、规范归档，保存年限不少于30年。以便备查。

二十一、乙方要为参合患者

二十二、乙方要在规定时间内上报甲方所需新农合各种信息资料和表格。

二十三、加强新农合政策的宣传，扎实做好基金征收工作，确保参合率达到98%以上；加强门诊统筹和新农合基金的监管，严防违规违纪事件发生，确保新农合基金安全合理使用；积极做好支付方式改革、大病保险工作。按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。

二十四、按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。

三、违约责任

二十五、乙方违反上述规定，或违反新农合《实施办法》和《补偿方案》有关规定的，视情节轻重，按照新农合有关规定进行处理。

四、争议处理

二十六、本协议未尽事宜或执行过程中发生争议，双方协商解决。不能达成一致的，双方均可以提出书面复核申请，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

五、附 则

二十七、本协议自签订之日起生效。

二十八、协议执行期间，国家法律、法规及新农合相关政策等有调整的，按照新规定修改本协议，如甲乙双方无法达成一致，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

二十九、年度考核不合格者，不再续签新协议。

三十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区卫生局留存备案一份，

具有同等效力。

甲方：（盖章） 乙方：（盖章）

法定代表人（或授权代表）： 法定代表人（签字）：

年 月 日 年 月 日