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食 品 流 通 许 可 申 请 书

名 称：申请日期：

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填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。

八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

12 2

食品流通许可申请表

12 3

不属于被限定人员的声明

申请人 身份证号码 ，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。

无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。

特此声明！

法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）：

年 月 日

12 4

食品安全管理员信息表

申请人身份证复印件替代页

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12 （住所）经营场所证明替代页 6

食品全专业技术人员、食品安全管理人员信息

12 7

经营设备、工具清单

填写说明：食品经营设备或者工具应当与经营的食品品种、数量相适应，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。

经营单位：（签名盖章）

负 责 人：（签名盖章）

12 8

食品经营设施空间布局和操作流程

填写说明：

食品经营应当具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

经营单位：（签名盖章）

负 责 人：（签名盖章）

年 月 日

12 9

编号:

《食品流通许可证》现场核查表

名 称：

经营场所：

负 责 人：

核查日期： 年 月 日

使用说明

1 本核查表适用于对申请《食品流通许可证》的单位进行现场核查评价

2 本核查表的内容：一、人员管理；二、场地要求；三、制度建立；四、设施要求 每一个核查项目的评价意见为“符合”、“基本符合”或“不符合”

3 核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；不符合项≥1项，为不合格

4 核查人员应针对某一核查结果为“基本符合”的项目提出相应的整改要求

5 核查人员应如实填写本核查表中的内容

12 10

12 11

食品流通许可审批表

（ ）第 号

申请单位：

地 址：

法定代表人（负责人或业主）： 电话： 经营面积：

申 请 时 间： 年 月 日 受理时间： 年 月 日 现场核查时间: 年 月 日 事 由:□新发□延续□变更□补发□注销

核查意见：

核查人员签名：

年 月 日 审查意见：

食药所负责人签名：

年 月 日

审核意见：

食品流通监管科负责人签名：

年 月 日

审批意见：

机关负责人签名：

年 月 日

备注：

12 12

12 13

 

第二篇：作 品 申 报 书

第八届“挑战杯”甘肃省大学生

课外学术科技作品竞赛

序号：

编码：

第八届“挑战杯”甘肃省大学生课外学术科技作品竞赛

作 品 申 报 书

作 品 名 称： 学 校 全 称： 申报者姓名

（集体名称）： 类别：

□ 自然科学类学术论文

□ 哲学社会科学类社会调查报告和学术论文

□ 科技发明制作A类

□ 科技发明制作B类

1

A2. 申报者情况（集体项目）

说明：1、必须由申报者本人按要求填写；

2、申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；

3、本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。

2

B2．申报作品情况

（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文） 说明：1、必须由申报者本人填写；

3

4

5

C．当前国内外同类课题研究水平概述

说明：1、申报者可根据作品类别和情况填写；

6

D．推荐者情况及对作品的说明

说明：1、由推荐者本人填写；

2、推荐者必须具有中级以上专业技术职称，其中一名必须具有高级以上

专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人（教研组集体推荐亦可）；

3、推荐者填写此部分，既视为同意推荐；

4、推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。

7

8

E．组织委员会秘书处资格和形式审查意见

9

10

F. 作品打印处

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G. 授权书

本人授权“挑战杯”甘肃省大学生课外学术科技作品竞

赛主办单位结集出版我的作品

专利权（著作权）所有人：

年 月 日

12

H1．评审委员会预审意见粘贴处

13

H2．评审委员会终审意见粘贴处

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