授 权 委 托 书

委托人：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）

受委托人（基本情况）：（请提交受委托人身份证原件及A4 纸复印件） 姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话： 姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话：

现委托上述受委托人在我（单位）申请医师变更执业注册 的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照， 。

代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照， 。

委托人（签名）：

年 月 日

受委托人（签名）：

年 月 日

 

第二篇：医师变更执业注册申请审核表1[1]

医师变更执业注册申请审核表

姓 名： 医师资格 级别： 类别：医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

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填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

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