湖北省中医医院等级评审申请书

医  院 名 称                      

执业许可证号                      

医院执业地址                      

医 院 性 质                        

医院原等级级别         级         等

申  请  等  级         级         等

申  请  时  间       年     月    日

        联    系    人                     

联  系  电  话                     

       邮  政 编   码                    

 湖北省中医药局

二○##年六月

 

第二篇：新野中医院二级评审申请书

附件：2

中医医院等级评审申请书

医 院 名 称 新野县中医院 （章） 执业许可证号 298302411329514051 医院执业地址 新野县县城解放路81号 医 院 性 质 国营 医 院 原等级 二 级 甲 等 申 请 等 级 二 级 甲 等 申请评审时间 年 月 联 系 人 孙保信

联 系 电 话 0377-66221389 邮 政 编 码 473500

河南省中医管理局

20xx年8月

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按照《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》要求，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等级评审。

院长（签名）：孙保信 申报日期：20xx年8月

联系人：孙保信 电话：0377-66221389 2

填表说明

1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前一年统计数据为准。

4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、请各单位保留原始资料，以备审查。

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注：本申请表一式二份 14