个案管理服务申请书

“爱肝一生健康管理中心”（以下简称“中心”）是一个专门服务于慢性肝病患者的公益项目，由中国肝炎防治基金会与全国各地医院联合共建。

为促使您有效的控制病情发展、预防及治疗疾病，中心将根据医生对您的综合诊疗结果，为您配备专业的个案管理师并制定适合您的个案管理方案，以便免费为您提供一系列慢性肝病预防、保健、诊疗支持方面的公益服务。

1.  此公益服务需要您签字申请，且您的申请被审核通过后方可加入“爱肝一生健康管理中心”并开始享受免费的个案管理服务，包括专业个案管理师提供的健康咨询指导、复诊复查提醒、长期健康随访关怀、健康教育讲座及活动、中心开展的特色诊疗互动等多种形式服务。

2.   所有显示您姓名的记录将得到保密。未经过您的允许，我们承诺一定不会在未经合法授权时公开、编辑或透露您的非公开内容。

3.   我们将通过您填写的联系电话为您提供短信或电话形式的随访跟踪服务，为了更好地指导帮助您管理疾病，请确保您的联系方式准确，若有变更请第一时间告知我们，全国统一客服电话为400-779-1122。

4.   如您对所提供的服务有任何的意见和建议，请随时与我们联系，也可提出终止服务。

5.   为了有针对性的提供服务、并帮助您管理疾病和健康，请您配合中心工作人员及时、真实地反馈病情进展和检查结果。

6.   为了提供更丰富、有效的个案管理服务，我们将根据情况升级和调整服务方式及服务内容，请及时保持关注和沟通。

7.   爱肝一生健康管理中心拥有对以上服务内容及条款的最终解释权。

签署方声明：本人已经阅读上述条款及相应的服务内容，充分了解并清楚知晓本申请书的含义，自愿加入中心，并签署确认此申请。

申请人（或申请人家属）签名：                       联系电话：                                      年       月      日

个案管理师签字：                                      年       月      日

 

第二篇：退税申请书

退 税 申 请 书

退税申请书

退税申请书

第三联：退库国库审查后存查

退税申请书

第四联：税务机关作纳税人征管资料存查