姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 临床诊断： （一）1-27项 血常规

（二） 28项 血型

（三） 29项 血沉

（四） 30项 血交叉

注：请抽血2ml注入血常规管送检

检验金额合计： 送检医师： 送检日期：

顺昌县中医院血液检测申请单

姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

临 床 检 验 项 目

1、白细胞数目 16、平均红细胞血红蛋白含量

2、中性粒细胞百分比 17、平均红细胞血红蛋白浓度

3、淋巴细胞百分比 18、红细胞分布宽度变异系数

4、单核细胞百分比 19、红细胞分布宽度标准差

5、嗜酸性粒细胞百分比 20、血小板数目

6、嗜碱性粒细胞百分比 21、平均血小板体积

7、中性粒细胞数目 22、血小板分布宽度

8、淋巴细胞数目 23、血小板压积

9、单核细胞数目 24、异常淋巴细胞百分比

10、嗜酸性粒细胞数目 25、巨大未成熟细胞百分比

11、嗜碱性粒细胞数目 26、异常淋巴细胞数目

12、红细胞数目 27、巨大未成熟细胞数目

13、血红蛋白浓度 28、血型

14、红细胞压积 29、血沉

15、平均红细胞体积 30、血交叉

注：医生在上述检测项目上划圈确定检测项目

送检医师： 送检日期：

 

第二篇：血液报废申请单

东莞市中心血站 东莞市中心血站 供血服务科 供血服务科 表单号：表单号：DGBC/QR-GX-007-6.0

血液报废申请单 血液报废申请单 20 年20 年 月 月 日 日

申 请 科 室

血液制品名称

血型、血量 申 请 者 献血条形码 耗 材 批 号

报废

原因

装 订 线 凝块 □ 破损 □ 标签模糊不清 □ 热合不严 □ 黄疸 □ 细菌污染 □ 意外抗体阳性 □ 纤维蛋白析出 □ 科室意见： 签 名： 质管科意见： 签 名： 业务股意见： 签 名： 质量负责人意见： 签 名： 注：1. 血液的报废先由报废科室提出申请1. 血液的报废先由报废科室提出申请，血液的报废先由报废科室提出申请，经质量管理科评审经质量管理科评审鉴定评审鉴定，鉴定，业务股审核，业务股审核，质量负责人批准

后方可进行报废后方可进行报废；进行报废；报废血液交医疗废物暂存处报废血液交医疗废物暂存处并登记医疗废物暂存处并登记。并登记。

2. 此表保存期. 此表保存期10年。