中国慢性病及其危险因素监测知情同意书

您好！

我们是 的技术人员，正在开展中国慢性病及其危险因素监测(2013)，您被随机选中作为调查对象，在您决定参与之前，我们先向您说明此次研究的目的、可能的风险与益处。您完全自愿决定是否参与或者中途退出本次研究。

目前，慢性病已经成为威胁人类健康的主要公共卫生问题。吸烟、过量饮酒、不合理膳食和身体活动减少、血压升高和血糖升高是慢性病的危险因素。为了掌握我国城乡、不同区域居民主要慢性病及其相关危险因素的流行状况和发展趋势，从而加强对我国居民慢性病预防控制。国家卫生和计划生育委员会委托中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心在全国302个监测县（区）进行抽样调查。

您如果参与本次调查，将接受问卷调查和免费体格检查及生化检测。其中问卷调查内容包括基本信息、吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，血压、血糖、血脂等信息，健康状况等内容；体格检查内容包括身高、体重、腰围和血压的测量及口腔健康检查；生化检测内容包括采集空腹静脉血7毫升和口服75g葡萄糖后2小时静脉血2毫升（有糖尿病病史者不服糖），用于检测空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白及服糖后2小时血糖。为了更进一步了解疾病发病机理及其规律，您的血样将有可能在今后用于其他检测，在检测前我们将会再次进行伦理审核。

参与本项目，可能会占用您两个半小时的时间。同时由于需要采集空腹静脉血及服葡萄糖后的静脉血，对于极少数人来讲，可能会出现低血糖、晕针等现象。不过请您放心，体检和采血均由专业医务人员提供，不会对您的健康产生不利影响。同时，现场调查时也配备了相关药品和急救设备及医务人员，一旦出现紧急情况能够及时处理。

调查过程中，将由经过培训的调查员完成问卷调查和检测，他们会为您解释每一个问题以消除您的疑虑，全部体检均为免费，并将结果反馈给您。另外，我们由专人保管所有可能涉及到您个人及家人隐私的信息，严格给予保密；在结果发布时，仅报告群体的调查结果，不会出现任何有关个人的结果，通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。在研究过程中，如果您同意参加本次调查，与您健康有关的体检结果将会直接反馈给您，并为您提供进一步的健康咨询和一份小礼品。当然，您也有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。

通过您的参与，将使我们更好地掌握全国慢性病及其危险因素的流行情况，从而为国家制定相关政策提供支持。因此，我们衷心地希望这项调查能够得到您的大力支持与 1

合作！

如果您有相关健康问题或建议，请您提出来，我们将尽力帮助，您也可以直接联系

我们的调查办公室。

联系人：王卓群 联系人：王丽敏 电话：010- 63028261 电话：010-83136482

邮箱：wangzhuoqun1016@163.com 邮箱：wlm65@126.com

知情同意声明：

我已经阅读了该知情同意书，知道了研究的目的、实施步骤以及风险与益处，所有

的疑问都已经解决。我自愿同意本人参与此项调查。

现场调查（包括问卷调查、体格检查和采血化验）： 同意□ 不同意□

血样将来用于其他项目检测，授权伦理委员会进行把关： 同意□ 不同意□

被调查对象姓名(签字)： 日期：

我已经向所有的受试者解释了研究的目的，而且已经解答了受试者的所有疑问。根

据我的理解，受试者已经知道研究的目的、过程、风险和益处。

获得知情同意的工作人员姓名(签字)： 日期：

2

 

第二篇：口腔正畸知情同意书

口腔正畸知情同意书