关于失独家庭的调查问卷

亲爱的女士/先生：

您好！为了更全面了解民众对于失独现象的认知程度，并就如何更好地保障失独群体的利益，我们组织了这次的调查。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，您的回答将只用于统计分析，各种答案没有正确、错误之分。请您在百忙之中抽出一点时间填写这份问卷，您的回答将为失独群体的权益保障提供帮助。衷心感谢您对支持！

1.您的性别？

（1）男 （2）女

2.您的年龄？

（1）18岁以下

（2）19-25岁

（3）26-30岁

（4）31-40岁

（5）41-50岁

（6）51-60岁

（7）61岁以上

3.您的户籍所在地？

（1）城镇 （2）农村

4.您目前的文化程度？

（1）小学以下

（2）初中

（3）高中/中专

（4）大学/大专

（5）研究生及研究生以上

5.您的婚姻及家庭状况？

（1）未婚 （2）已婚未育

6.您从事什么工作？

（1）学生

（2）务农

（3）经商

（4）公务员

（5）退休/待业

（6）普通职员

（7）文化/医疗/科研人员

（8）其他

7.您是否为独生子女？

（1）是 （3）否

8.您希望生几个子女？

（1）不生育 （2）1个 （3）2个

9.您对失独现象的了解程度？

（1）完全不了解

（2）不太了解，仅听说过

（3）有一定了解，看过少许报道 （3）已婚已育 （4）不受限制

（4）有所了解，较为关注这一问题

10.1您周围有失独家庭吗？

（1）有 （2）没有（下面两题不用答） 10.2他们的孩子是何缘故丧失？

（1）因病去世

（2）自杀

（3）意外事故

（4）刑事案件受害者

（5）触犯刑法判处死刑

（6）其他

10.3他们的精神以及生活情况看上去怎么样？

（1）还不错

（2）一般

（3）说不上好坏

（4）很不好

11.您觉得他们面临最大问题或者困难是什么？

（1）难以生育

（2）无人养老

（3）经济困难

（4）精神严重受挫

12.您认为失独群体的普遍现状有哪些？（多选）

（1）成为新的社会问题

（2）面临养老问题

（3）精神创伤巨大

（4）遇到突发状况无人照料

（5）易形成自闭心态

（6）其他

13.您认为失独群体面临的特殊情况有哪些？（多选）

（1）希望重新孕育子女

（2）子女因特殊原因去世难以获取应得赔偿

（3）易产生精神疾病或自杀倾向

（4）已无亲友的失独者去世后后事无人料理

（5）经济困难

（6）其他

14.你认为政府和社会应该为失独群体做些什么？(多选)

（1）适当增加失独群体养老金的补贴

（2）酌情放宽计划生育政策

（3）建立专门服务于失独者的养老院

（4）成立失独群体专项公益基金组织

（5）为失独群体提供特制的养老保险

（6）加强对失独者就医的补助

（7）开展以政府或社会公益组织为主导的针对失独群体的志愿服务

（8）制定、完善与失独者权益保护、与养老相关的法规、制度

（9）其他

 

第二篇：失独家庭现状及需求详细调查问卷

失独家庭现状及需求详细调查问卷 一，您的基本信

1、您的年龄

A 30岁以下（含30岁）

B 31-40岁

C 41-50岁

D 51-60岁

E 61岁以上（含61岁）

2、您的性别

A 男

B 女

3、您目前的婚姻情况

A 有配偶，夫妻和睦

B 有配偶，但夫妻关系较差

C 无配偶，孤身一人

D 其他（可填写）

4、您是否已经退休？ *

A 是

B 否

5、您的户籍所在地 *

A 城镇

B 农村

6、您目前的文化程度 *

A 小学及小学以下

B 初中

C 高中/中专

D 大学/大专

E 研究生及研究生以上

7、您的孩子已在天国安息___ 年

8、您的孩子去世的原因是（可多选） *

A 疾病

B 意外事故（自然灾害车祸溺水等）

C 刑事案件受害者

D 触犯刑法判处死刑

E 自杀

F 其他（请填写）

9、您有无孙子，孙女（外孙子，外孙女）？

A 有

B 没有

二，您目前的经济状况

10、您的收入是否能满足您的日常需求？ *

A 能，各方面没有问题

B 一般，基本满足

C 稍有困难 *

D 生活艰难，难以度日

11、您的收入来源有（可多选） *

A 自己劳动所得

B 自己的退休金

C 配偶退休金

D 商业养老保险所得

E 亲戚朋友的资助

F 社会保障金

12、您认为政府若为您购买养老保险对您帮助大吗？ *

A 大

B 不大

13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？

A 有

B 无

14、您是否有其他的经济负担？ *

A 有（请填写）

B 没有

三，健康状况和医疗需求

15、您目前身体如何？ *

A 较为健康

B 一般

C 很差

16、目前照料您的人是_____ *

17、

（1）您日常生活是否需要他人照料？ *

A 需要，非常依赖他人

B 偶尔需要，

B 不需要，自己可以照顾自己

（2）如果您需要，那您最希望由谁来照顾您？ *

A 保姆

B 原工作单位

C 社区服务机构工作人员

D 志愿者

E 亲戚

F 朋友

G 其他

18、您是否有医保？ *

A 是

B 否

19、看病过程中最大的困难是什么？

四，心理慰藉 *

20、您是否经常会陷入沮丧，失望等消极情绪之中？ *

A 是

B 否

若选A

(1)当您失落时，您会采用一些方法来改善心情，调整情绪吗？ *

A 有（请填写您的方法）

B 没有

(2) 您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ *

A 闷在心里

B 您的另一半

C 与您处境相同的人

D 您的邻居

E 您的朋友

F 您的同事

G 您的亲戚

H 社工等志愿群体

I 宗教信仰中的神灵

J 心理医生

H 其他（请填写）

若选B您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ *

A 闷在心里

B 您的另一半

C 与您处境相同的人

D 您的邻居

E 您的朋友

F 您的同事

G 您的亲戚

H 社工等志愿群体

I 宗教信仰中的神灵

J 心理医生

H 其他（请填写）

21、您是否有信仰的宗教？ *

A 没有

B 有且宗教帮助我很多

C 有，但是宗教对我并没有太大的帮助

22、您对于心理援助的看法是 *

A 有必要，很有用

B 有必要，但是不现实（请填写理由：如资金问题，或是途径问题等）

C 没有必要，心理援助没有作用

D 不清楚

23、日常生活中您是否因此受到他人的不尊重？ *

A 是

B 否

24、您的闲暇生活是怎样安排的？（可多选） *

A 收听电视广播节目

B 阅读报刊杂志

C 养花鸟虫鱼

D 上网

E 体育锻炼

F 做义工

G 参加同命人的聚会

H 其他（请填写）

25、对计生委所说的栽种“纪念树”的看法是 *

A 赞同

B 无所谓

C 不赞同（请填写理由）

26对其他失独父母提议的“纪念墙”的看法是 *

A 赞同

B 无所谓

C 不赞同（请填写理由）

五，您的未来的计划

27、您是否还打算生养孩子？ *

A 打算

B 虽然还能生育，但是没有这个想法

C 想，但是已经不能生育了

D 既已经无法生育，也没有这个想法

28、您是否有领养小孩或者收留流浪儿童？

A 是

B 否

29、您是否打算领养小孩？ *

A 打算

B 不打算，虽然很情愿

C 不打算，也不愿意

30、您是否有认干儿子干女儿的意愿？ *

A 有

B 没有（请填写理由）

31、您是否认识其他的失独者？ *

A 是

B 否，不想认识他们

C 否，没有途径认识他们

D 否（请填写理由）

32、您是否参加过针对失独群体的活动？ *

A 是，参加过很多次

B 是，但是次数很少

C 没有参加过

33、您理想的养老方式是？ *

A 社区养老

B 普通养老院养老

C 特殊养老院养老（您对于该养老院的要求是）

D 其他（请填写）

34、您认为有必要建立失独老人的专门养老院？ *

A 有必要（请填写原因）

B 没有（请填写原因）

35、您是否接受志愿者“一对一”帮扶？ *

A 是

B 否

36、您认为志愿者可以为你提供哪些帮助？（可多选） *

A 定期陪您聊天，锻炼

B 定期为您整理房间，打扫家务

C 节假日给您送上祝福，与您同乐

D 做您的干儿子，干女儿

D 组织失独者集体活动

E 为急需帮助的失独者募集资金

F 从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导

G 其他（请填写）

37、你认为理想的志愿者年龄应该是？ *

A 14-20岁

B 21-30岁

C 31-40岁

D 40岁以上

38、您主要担忧哪些方面的问题？（可多选） *

A 没有经济来源

B 等到年老体弱时没有人进行日常照顾

C 没有监护人就医有困难

D 没有担保人，很难进入养老院养老

E 精神压抑

F 其他

39、您更赞同以下哪些说法？ *

A 能够吃饱穿暖，我就已经很满足了

B 能够跟同命人在一起抱团取暖就足够了

C 想要获得社会的认可，我们是计划生育的功臣，应该让我和我的孩子在世界留下存在的痕迹

D 想要燃烧生命的余热，重拾生活的信心，如做义工，帮助更多的人

40、您对于您的情况还有些什么想要表达，或者是您有一些建议，希望您能告诉我们。（选填） *