死作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
医院
住 院 病 案 首 页
医疗保险账户(手册/卡号)号: 第 次住院 病案号: 医疗付款方式:? 识别号(ID): 姓名 性别? 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻?1.未 2.已 职业 出生地 省 市 县 民族 国籍 身份证号
工作单位及地址 电话 邮编 户口/常住地址 邮编 联系人姓名 关系 电话
联系人地址 入院日期 年 月 日 时 入院科室
出院日期 年 月 日 时 出院科室 实际住院 天 转科情况? 1.无 2.有
年月日时 转出科室 转入科室
门(急)诊诊断 入院时情况:1.危2.急3.一般 入院诊断
病理诊断:
损伤、中毒的外部因素:
药物过敏: HBsAg ? HCV-Ab ? HIV-Ab ? 0. 未作1. 阴性2. 阳性 诊断符合情况 门诊与入院 ? 入院与出院 ? 术前与术后 ? 临床与病理 ?
临床与影像 ? 0.未作1.符合2.不符合3.不肯定
进修医师 研究生实习医师 实习医师
病案质量? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期 年 月 日
检查、手术、治疗、诊断为本院第一例 ? 1.是2.否
随诊 ? 1.是2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例 ? 1.是2.否
说明:医疗付款方式 1.社会基本医疗保险 2.农村合作医疗保险 3.商业保险 4.自费医疗 5.公费医疗 6.大病统筹 7.其他
住院号20xx007814姓名姓名性别男年龄71岁民族汉族婚姻已婚出生地职业入院日期记录日期湖南衡阳祁东务农20xx0729160…
1页住院号20xx007814姓名张春连第完整住院病历姓名XXXX性别女年龄XXXX岁民族汉族婚姻已婚主诉发热腹痛一天出生地职业入…
入院病历科室外病区一姓名性别女年龄23住址籍贯职业学生婚姻未记录时间20xx年6月24日1950病史陈述者患者本人可靠程度可靠主诉…
住院病历姓名籍贯性别民族年龄入院日期婚姻记录日期职业病史陈述者单位或住址可靠程度主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间现病…
XX市XX医院内科住院病历姓名姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号住院号住院号年龄岁住址婚姻供史者出生地址入院日期年月日时分民族病…
附件2居民死因报告卡死亡医学证明书卫统25表省市区县街道乡编号以下由统计人员填写根本死亡原因ICD编码统计分类号背面填表说明1主要…