关于申请对医疗机构执业许可证

主要负责人变更的报告

新城区卫生局：

内蒙古医药专修学院附属医院是经呼和浩特市卫生局批准设立的个体综合医院。我院医疗机构执业许可证主要负责人原为“张森森”（药学专业技术人员）。为规范医疗机构管理，根据卫生主管部门关于医疗机构主要负责人必须是医疗专业技术人员的要求，申请将我院医疗机构执业许可证主要负责人变更为“闫海义”。现将有关材料报上，请审核。

内蒙古医药专修学院附属医院

二0一四年一月二十日

 

第二篇：1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请提交材料

《医疗机构执业许可证》有效期延续申请

提交材料

1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请（表格）；

2、《法定代表人的健康体检证明》私人诊所提供；（空军456医院体检中心）

3、《医疗机构执业许可证》正本、副本；

4、法定代表人身份证原件及复印件；

5、需要变更登记事项时填写《医疗机构申请变更登记注册书》；

（按变更事项提交材料）

6、本年度未校验的需填写《医疗机构年度校验申请书》；（按医疗机构年度校验提交材料）

附件：

1、《医疗机构执业许可证》延续申请；

2、《健康体检表》；

附件：1 《医疗机构执业许可证》延续申请

被申请机构机关：

附件：2

山东省医师执业注册

健康体检表

二○○    年   月   日

山东省卫生厅制

附件：2—1

姓    名：            

性    别：           

出生年月：           

民    族：           

医师资格证书号码：                            

拟受聘医疗机构

名    称：                               

地    址：                               

邮    编：                               

联系电话：                               

承检医院：                               

注：本页内容由申请注册者本人填写；

承检医院须在体检者照片上盖医院公章。

附件：2—2

附件：2—3

注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

⒉体检后此表交注册机关

附件：2—4

辅助检查单粘贴处